低能量Lisfranc損傷的影像學診斷價值

陳曉艷

作者單位：315040寧波，寧波市第六醫院

Lisfranc損傷可分為直接損傷和間接損傷。間接損傷更常見，多為低能量損傷，主要為扭傷為主，因前足外翻，使足弓受到壓縮及扭轉而引起[1]。因臨床表現常不明顯，關節周圍組織損傷較輕，影像學檢查不完善，漏診或誤診率較高，將會造成漸進性足畸形、關節不穩及創傷性關節炎，最終導致長期功能障礙。目前，臨床針對Lisfranc關節損傷的治療尚無明確方案，多依賴影像學進行診斷，根據影像學結果制訂治療方案[2]。本研究回顧性分析低能量Lisfranc損傷的多種影像學表現，以提高對該病的認識及診斷水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年12月寧波市第六醫院收治的因中足疼痛就診的患者。納入標準：（1）主訴低能量損傷引起的中足疼痛；（2）經影像學檢查顯示低能量Lisfranc損傷改變。排除因高能量外傷引起跖跗關節損傷的患者。患者治療期間行X線足正斜位片，雙足負重正位片、CT平掃+三維重建及MRI檢查。影像診斷分別由兩位高年資醫師獨立完成。最終符合低能量Lisfranc損傷患者10例，男性7例，女3例；中位年齡37.4歲。

1.2 方法 X線足正斜位片采用飛利浦DR機，型號為Digital DaignostTH。足正位：受檢者仰臥或坐于攝影臺上，被檢側膝關節彎曲，足底部貼近攝影臺面；第3跖骨基底部放于探測器中心，探測器與足部長軸一致；中心線通過第3跖骨基底部，垂直射入探測器中心。足內斜位：受檢者仰臥或坐于攝影臺上，被檢側膝關節彎曲，足底部貼近攝影臺面；第3跖骨基底部放于探測器中心，將軀干和受檢側下肢向內傾斜，使足底于攝影臺面成30°～50°，中心線通過第3跖骨基底部，垂直射入探測器中心。雙足負重正位片采用同上機器，正位片：受檢者站于攝影床，雙足平踩，足底部緊靠攝影床探測器，足趾、足跟應位于探測器內。探測器中心對準雙足第二跖骨基底部，使探測水平中線與足部垂直攝入。

CT檢查采用64排螺旋CT（西門子Definition AS），受檢者仰臥位屈膝掃描，足底平踏于移動床，以足舟骨為中心點，掃描范圍自跟骨至趾骨，層厚3 mm，層間距3 mm，骨窗（窗寬800，窗位250）。掃描參數：120 kV，80 mAs，重組間隔1 mm，并進行MPR和VR重建。

MR檢查采用1.5T西門子MAGNETOM Avanto進行，常規采用關節表面線圈。每例均常規掃描冠狀位SET1WI（TR 367 ms，TE 11 ms），冠狀位FSE T2（TR 3 000 ms，TE 75 ms），矢狀位PDFS（TR 2 460 ms，TE 20 ms），橫斷位PDFS（TR 2460 ms，TE 20 ms）。各方位的掃描層厚均為3 mm，層間距0.3 mm，視野FOV 220～230 mm，掃描矩陣320×256。

1.3 圖像分析 所有患者均由兩名高年資放射科醫師對中足骨排列、各骨形態、骨髓水腫信號、關節積液及其他損傷情況進行分析。

2 結果

X線足正斜位片：10例均未見明顯異常。雙足負重正位片檢查：8例顯示患足第1跖跗關節間隙增寬＞2 mm，4例顯示第1～2跖骨間“斑點征”。CT足平掃+三維重建檢查：3例顯示第1、2跖骨間隙增寬，7例發現第1～2跖骨間微小撕脫性骨折。MRI足平掃：10例顯示跖跗關節骨髓水腫，6例Lisfranc韌帶水腫，3例Lisfranc韌帶撕裂，1例因周圍軟組織水腫明顯，Lisfranc韌帶顯示不清。見表1。

表1 10例患者影像學表現對照表

3 討論

Lisfranc關節（又稱跖跗關節）主要由3塊楔骨和骰骨及5塊跖骨近端構成。所有的跖跗關節被背側和跖側韌帶包繞，第2～5跖骨基底之間有橫向的韌帶連接，第1、2跖骨間則沒有骨間韌帶，只有Lisfranc韌帶連接于第2跖骨基底部和內側楔骨，是復合體中最大的韌帶，對第2跖跗關節及足弓的穩定性起著非常重要的作用，但受到外力沖擊時此處常會發生撕脫性骨折[3]。影像檢查顯示為第1、2跖骨基底部間一小骨碎片陰影，俗稱“斑點征”，提示Lisfranc韌帶撕脫。

低能量Lisfranc損傷常在足部處于跖屈狀態時由軸向暴力損傷導致，力量從前足軸向傳導到中足，暴力較大時可引起中足跖楔關節損傷而造成不穩定[4]。Lisfranc損傷狹義上指一個或多個跖跗關節脫位或損傷，目前更多用來描述中足第2跖跗關節的損傷。其既可以是單純的韌帶損傷，也可以有骨折和關節結構的損傷[5]，包括單純韌帶損傷，韌帶損傷伴骨折或關節內骨折。因中足部骨骼較多及排列精密，各骨相互重疊，結構顯示不清，所以常規的X線足正斜位片檢查對于低能量Lisfranc損傷的假陰性率較高。雙足負重位X線片拍攝時全身的負荷施加于跖跗關節，在應力的狀態下觀察第1、2跖骨間距離的改變，并進行雙側對照，有助于判斷第1、2跖跗關節的穩定性（圖1）。當發生關節不穩時第1、2跖骨基底部間距增寬＞2 mm，同時發現撕脫分離骨片影（圖2），有利于Lisfranc損傷的診斷[6]。Nunley等[7]通過負重位X線片檢查出半數漏診病例。CT掃描對骨及關節檢查更為精確，常能顯示X線片陰性的輕微撕脫性骨折（圖3）。但CT常用于術前計劃，且不能夠行負重位或應力下的檢查，無法對韌帶損傷進行判斷。MRI對檢查軟組織及韌帶的損傷具有優勢，對于X線片和CT檢查為陰性，并高度懷疑Lisfranc損傷時，應進行MRI檢查排除非移位或微小移位損傷，對低能量Lisfranc損傷有著重要作用（圖4）。但本研究中有1例周圍軟組織水腫明顯，掩蓋了Lisfranc韌帶的顯示，對診斷造成了一定的困難。有報道指出MRI能明確韌帶損傷情況，但不作為常規檢查手段[8]。

圖1 雙足負重正位：在應力狀態下雙足第1、2 跖骨間距離的對照，患足間隙明顯增寬

圖2 足負重位片：患足第1、2跖骨間隙增寬，撕脫骨折

圖3 CT顯示輕微撕脫性骨折

圖4 MRI FSET2冠狀位顯示Lisfranc韌帶水腫

綜上所述，低能量Lisfranc損傷臨床表現常不明顯，損傷機制不清楚，容易被忽視，低估其嚴重性，從而給患者帶來長期的功能障礙。Lisfranc損傷的早期診斷可以降低傷殘率，雙足負重位片的拍攝可以更加直觀地顯示跖跗關節的排列情況及穩定性，當發現第1、2跖間關節＞2 mm及斑點征時，是其診斷的可靠征象。