現代兒科呼吸介入技術在兒童良性中央氣道狹窄中的應用進展

顏 彬 綜述，王永軍 審校

(甘肅省婦幼保健院小兒呼吸科，甘肅 蘭州 730050)

兒童良性中央氣道狹窄是一種常見疾病，氣管腔的收縮、黏膜的缺陷、氣管壁的不穩定及感染等因素使愈合過程中產生二次瘢痕組織[1]，導致氣流、黏液纖毛清除、發聲、吞咽障礙。良性病變引起的氣管、支氣管狹窄會導致呼吸困難、喘鳴和阻塞性肺炎等，偶爾會因窒息而危及生命。即使沒有肺實質疾病，如果狹窄得不到緩解，也會發生致命性威脅[2]。

隨著兒童呼吸介入技術普及和氣管插管的應用，中央氣道狹窄呈逐年增多趨勢。依據病變類型，中央氣道狹窄可分為4大類:氣道狹窄、異物、良性腫瘤和感染。最常見的原因是插管后和氣管造口術后氣管狹窄，其次是異物、良性腫瘤、氣管軟化，此外還有機械通氣、結核或創傷等原因[3]。中央氣道狹窄可分為先天性和獲得性，先天性最常見的原因包括喉軟化癥(約占60%)、聲帶麻痹(占15%～20%)、聲門下狹窄(占10%～15%)、喉蹼和閉鎖(約占5%)、聲門下血管瘤(占1.5%～3%)及其他[4]。另一方面，90%的獲得性小兒喉氣管狹窄病例是在插管損傷后發生。其他不太常見的原因包括內鏡喉部介入治療引起的醫源性并發癥、良性腫瘤、腐蝕性或熱損傷、外部鈍器傷或創傷、慢性炎癥或特發性原因[4]。治療的主要目標是保持足夠的通氣空間和恢復呼吸道的生理功能。近年來，兒科呼吸介入技術迅速發展，其在兒童中央氣道狹窄診治中占有重要地位。本文對現代呼吸介入技術在兒童良性中央氣道狹窄中的應用進展綜述如下。

1 診 斷

可以通過放射學檢查、肺功能、呼吸介入技術等方式對中央氣道狹窄進行診斷。近年來，主要依靠呼吸介入技術，例如喉鏡、支氣管鏡、虛擬支氣管鏡導航，對于動力性氣道狹窄，必須進行支氣管鏡檢查。精準的術前評估、分類是治療的關鍵。最佳診斷依賴于全面的病歷記錄及內鏡和放射學的綜合評估[5]。介入性內鏡檢查在氣道狹窄評估中非常重要。研究認為，每個被診斷為氣管狹窄的患者都應被轉診到具有氣管狹窄多學科治療經驗的三級中心[6]。

支氣管內介入可以在局部麻醉下通過可曲式支氣管鏡檢查進行，或者在全身麻醉下使用硬性支氣管鏡檢查進行[2]。介入性內鏡檢查在氣管狹窄的評估和治療中十分重要。支氣管鏡檢查是診斷中央氣道狹窄的“金標準”，在兒童領域已經廣泛開展。其可直觀地了解狹窄、阻塞情況，通過立體支氣管鏡明確位置及準確地測量出狹窄處的橫截面積及直徑。對于考慮中央氣道狹窄的患兒，在病情允許的情況下推薦使用支氣管鏡檢查[7-8]。

2 治 療

中央氣道狹窄很難處理，支氣管鏡介入方法可作為不適于手術或術后再狹窄患者的姑息療法。近年來，介入治療在兒科患兒中廣泛開展，與外科手術相比具有時間短、創傷小、費用低等優勢，已成為兒童氣道狹窄的主要治療方法之一。不同的介入治療手段各有優缺點，需要精確的術前分類和評估，以匹配不同患者的治療方式[7]。兒童喉氣管狹窄具有多種不同情況，歐洲喉科學會最近提出了適用于所有小兒喉氣管狹窄病例的新分類。這份共識文件提出了五步內鏡氣道評估法和標準化的報告系統，用以更好地區分早期、新鮮、成熟、瘢痕性病變，以及最終的“健康”和“嚴重”患者。綜合所有參數的評分系統可用于幫助定義不同的患者，為每例患者選擇最佳治療模式，并相應地評估不同的治療后結果[4,9]。

2.1支氣管鏡介入技術 支氣管鏡介入技術主要可以分為兩類，一類是可以通過支氣管鏡內介入治療以破壞病變組織，另一類是通過支氣管鏡進行支架放置和球囊擴張[2]。常用的技術包括激光、冷凍療法、氬離子凝固術、高頻電刀、支架置入術和高壓球囊擴張術等[10]。可依據狹窄的位置、類型、病因、程度、持續時間及遠端肺組織和氣道功能，選擇適宜的介入技術。對于復雜的氣道狹窄，常常需要采用2種或多種方法進行聯合治療[11-13]。

2.1.1球囊擴張術 球囊擴張術是一種簡單、安全、快速的氣道腔恢復方法。球囊通過拉伸和擴張支氣管壁而擴張狹窄的氣管或支氣管。球囊擴張術是良性氣道狹窄公認的初始療法。球囊擴張的適用范圍已經擴展到先天性狹窄、插管后氣管狹窄、術后吻合口狹窄、支氣管損傷、肉芽腫性狹窄等[2]。狹窄的嚴重程度、部位、范圍是影響療效的主要因素。球囊擴張術雖然易于執行、簡單、快捷，與手術比較具有更低的病死率，但復發率高，常需多次實施才能達到較為滿意的效果。當狹窄再發生時，有必要采用激光或支架置入等治療[2]。盡管連續擴張在某些復雜的氣道狹窄中有效，但這種治療方式更多的是控制單純狹窄，25%的病例在連續擴張后長期復發[14]。

2.1.2冷凍治療 冷凍治療是一種以微創方式實現氣道通暢的有效手段，包括凍融和凍切。凍融的原理主要是通過液氮、CO2等噴霧快速吸收熱量，使得局部組織、細胞壞死，改善膠原合成，調節愈合反應，減少纖維化等，通過減輕瘢痕或肉芽以改善氣管狹窄，是實現良性氣管狹窄患者氣道通暢的安全輔助手段，可用于治療患兒氣道良性病變[10,15]。值得注意的是，細胞組織壞死引起的壞死產物堆積和局部腫脹可能會導致治療失敗或再次介入手術。凍切則是將探頭與組織接觸后，在冷凍狀態下取出組織，不足之處是易出血，聯合熱消融可降低出血風險[7]。

2.1.3熱消融 與冷凍治療不同的是，熱消融治療的原理是通過激光、高頻電刀、微波等使局部產生高溫，使得組織細胞壞死、凝固，從而清除病理組織。熱消融可用于肉芽組織、良性腫瘤等引起的狹窄。值得注意的是，熱傳導作用可能會導致周圍組織受損，產生瘢痕、肉芽，甚至狹窄再形成，治療中應當注意熱消融治療的范圍。鈥激光是治療良性氣管狹窄的新工具。這是一種作用距離短的接觸式激光，可降低損傷遠端氣道結構的風險。有研究于1998～2016年采用鈥激光治療123例良性氣管狹窄患者，證實鈥激光在治療良性氣管狹窄方面安全有效[16]。

2.1.4氣道支架 氣道支架是一種具有支撐力的柱狀結構，通過將其放置到相應病變節段，促使狹窄的氣道再開放。支架置入適用于腔內、腔外病變和氣管軟化患者。支架的優點是療效明確，能迅速緩解氣道狹窄引起的呼吸窘迫；缺點是并發癥多，最常見的有支架斷裂、支架移位、黏液堵塞、反復呼吸道感染、取出困難等。研究表明，支架相關并發癥發生率為61.9%，主要與支架置入時間相關[14]。由于并發癥的發生及兒童生長發育的原因，支架常常不得不被移除[17]。移除過程存在黏膜出血和氣道阻塞的潛在風險。由于兒童氣道狹窄主要為良性病變，且兒童氣道的直徑小，因此，永久性氣道支架在較長時間內會成為持續性異物，造成氣管黏液分泌過多，潰瘍甚至穿孔，特別不適合氣管持續發育的嬰幼兒。因此，并不推薦對良性中央氣道狹窄患兒優先置入氣道支架[10,18]。目前，氣道支架主要用于上述療效欠佳、重度氣道軟化或塌陷、外科術前及術后臨時放置、不能或不準備進行手術的患兒。

氣道支架近年來發展迅速、種類繁多，依據其制造材料可分作4類:金屬、塑料、混合材料和生物降解材料。每種類型都有其優缺點。硅酮支架遷移率高。與無覆蓋金屬支架比較，硅膠和覆蓋可膨脹金屬支架后更容易出現痰液滯留、肉芽組織生長，其中金屬支架更容易出現這種情況。球囊擴張支架和無覆蓋自膨脹金屬支架的優勢在于其較低的遷移率和對黏膜纖毛清除能力的干擾小，缺點是肉芽組織可通過支架網生長。無覆蓋的自膨脹金屬支架不容易移除或更換，而覆蓋的自膨脹金屬支架可以相對容易地移除或更換。因此，在治療良性氣道狹窄時，可臨時放置有覆蓋、可回收的自膨脹金屬支架。且由于相對容易放置，有覆蓋的自膨脹金屬支架變得越來越流行[2]。近年來，新型氣道支架克服了傳統支架的部分缺點，解決了輸送困難、拆卸困難、生物相容性差等問題，使得相關并發癥得到有效控制[18-20]。

鎳鈦記憶合金支架和硅支架并發癥發生率高，其不可生物降解性是主要缺點。為了克服硅樹脂或金屬傳統支架的缺點，新型可生物降解材料的開發方面已經取得進展。有研究介紹了新型可生物降解氣道支架治療1例2歲兒童嚴重支氣管軟化癥的經驗，并評估了安全性和臨床有效性[21]。藥物洗脫支架能抑制局部炎癥級聯反應，可用于局部抗增殖治療[22]。有研究對比鋅、鐵、鎂等3種可生物降解金屬作為支架材料的生物相容性和降解性能，結果表明，這些材料在模擬呼吸流體環境中，表現出不同的降解行為。合適的腐蝕速率和良好的生物相容性表明，高純鋅和鎂可能是氣道支架材料的良好候選材料[23]。

2.1.5呼吸介入聯合藥物治療 呼吸介入治療常常在單純介入治療的基礎上聯合局部藥物治療，以加強療效和減少氣道介入治療的頻次，常用的藥物有類固醇、絲裂霉素C、抗菌藥物、紫杉醇等[24-30]。其通過抑制毛細血管增生、成纖維細胞增殖、DNA復制、膠原蛋白合成，促進DNA解聚等機制，減輕氣道損傷后的炎性反應和纖維化進程，使得肉芽和瘢痕組織增生減少，最終改善氣道狹窄。整體上耐受性好、不良反應少,具有一定的臨床應用價值。但不同研究在藥物劑量和種類上得出了不同甚至相反的結論，仍需進一步高質量大樣本的研究以明確療效及安全性。

3 討 論

兒童中央氣道狹窄治療方案從保守治療到復雜外科技術、內鏡介入等各有不同。介入技術在兒童中央氣道狹窄的診斷中逐漸成為一種趨勢,3D技術、虛擬支氣管導航技術(VBN)的進展可能在未來發揮更積極的作用。VBN可以為不便進行支氣管鏡檢查患兒進行檢查及定期隨訪，有助于降低損傷發生率，避免重復手術。

兒童中央氣道狹窄的治療仍有爭議，在最佳治療方案上也沒有國際共識。球囊擴張可作為初始治療，冷凍治療、熱消融及聯合局部藥物治療各有優缺點，雖然對于單純狹窄的療效較好，但可能需要重復治療。臨床認為，在沒有其他治療選擇的臨床環境下，氣道支架可發揮作用。由于支架并發癥發生率高，通常并不作為首選，更多的是將氣道支架作為其他治療失敗的補充治療或不適合手術患者的姑息治療。對于球囊擴張等治療無效時，可考慮臨時置入氣道支架。氣道正在發育的兒童并不適用于置入永久性支架，在置入前需考慮支架取出的時間及難度。不同支架類型都有自己的優缺點，應該充分評估支架置入可能存在的并發癥，選取合適類型的支架。對于復雜狹窄的患兒，可充分考慮聯合介入治療和外科手術，必要時需多學科共同探討，以選擇更適合患兒的治療方式。

近年來，鈥激光、新型氣道支架、聯合藥物治療為中央氣道狹窄治療提供了新的選擇，有助于提高疾病治療有效率，降低并發癥發生率。3D打印技術有望制造出更符合個體化氣道形態要求的支架，特異性三維工程支架值得期待。狹窄反復會極大地影響患兒的生活質量，鑒于呼吸介入治療技術的局限性，在干預后達到理想療效時，應針對不同患者給出適宜的隨訪計劃，定期進行評估氣道開放、短期療效和肺功能等改善情況，盡可能地降低并發癥發生率，必要時及時進行補救治療。