品管圈活動在提高病歷書寫及時率中的應用效果*

余東東，謝 璽，吳華氽△

(浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院:1.質量管理部；2.泌尿外科，浙江 杭州 310006)

病歷是臨床醫療服務工作的記錄，是反映醫療質量、技術水平和管理水平的重要依據，也是在發生醫療糾紛時重要的法律依據[1]。2017年《電子病歷應用管理規范(試行)》[2]中明確指出：“醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則”。病歷書寫及時是指在規定的時間范圍內完成病歷內容書寫，反映了醫生對患者病情的及時觀察、分析和處理，是十分重要的醫療環節質量控制。品管圈活動是指圈員自動自發地參與活動，共同解決與工作成效有關的各項問題。目前，醫療機構廣泛開展了品管圈活動，護理、臨床醫技及行政后勤等部門積極參與[3]，取得了良好的效果[4]。為了提高科室病歷書寫及時性，泌尿外科開展了品管圈活動，對影響病歷書寫及時性的各項原因進行分析和干預，提高了歷書寫及時性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院于2015年6月開始對電子病歷書寫及時性進行管理，依據《病歷書寫規范》[5]對部分文書的書寫時限進行要求：入院記錄在患者入院后24 h內完成；首次病程記錄在入院后8 h內完成；術前討論和術前小結在手術前完成；手術記錄在手術后24 h內完成；術后首次病程記錄在術后6 h內完成；出院記錄在出院后24 h內完成。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 由泌尿外科醫生、質量管理部人員共9人組成品管圈。設定圈名，推選圈長1名，負責主導品管圈活動進度和工作安排；質量管理部人員擔任輔導員，負責幫助和指導活動的開展；圈員參與到每個步驟的實施過程中。

1.2.2選定主題，擬定活動計劃書 圍繞醫院質管部門檢查中常出現的問題，全體圈員從上級政策、重要性、迫切性、圈能力等4個方面進行評價[6]，將綜合評分最高的“提高病歷書寫及時性”確定為活動主題，并根據該主題擬定活動計劃。品管圈活動時間為2019年5-10月，利用甘特圖制定每個人負責的內容和各項工作的時間完成節點，定期開展圈會，通報圈工作完成情況及各項需溝通協調的事宜。

1.2.3現況把握 對泌尿外科2019年4月共213份電子病歷的書寫及時性進行回顧性調查，分入院記錄、首次病程、術前討論、術前小結、手術記錄、術后首程、出院記錄等方面檢查病歷書寫的及時性：(1)共有214個項目存在書寫不及時現象；(2)超時事項方面主要集中在圍手術期相關記錄中，尤其是術前討論、術前小結、術后首程等項目。見表1。通過對這些不及時項目進行查檢，繪制查檢表，加以整理，繪制柏拉圖進行分析，根據“二八法則”，發現導致病歷書寫不及時的原因80%集中在：(1)對制度不熟悉(術前討論是2018年新增要求)；(2)重視手術，對病歷書寫重視程度不夠；(3)上級醫師審核簽字不及時。因此，此次品管圈活動將改善重點設置在上述多個方面。

表1 品管圈干預后電子病歷書寫超時事項

1.2.4目標值設定 目標值=現況值+改善值=現況值+[(1-現況值)×改善重點×圈能力]=82.21%+17.79%×76.64%×80%=93.12%。通過此次品管圈活動，目標是將電子病歷書寫及時率由原有的82.21%提高到93.12%。

1.2.5解析 全體圈員進行頭腦風暴，運用特性要因圖(魚骨圖)法，針對以上主要原因，從醫務人員、科室管理、環境、其他等4個方面因素進行缺陷原因分析，逐一列出末端原因并繪制魚骨圖。全體圈員對每個原因進行評分，然后匯總評分表，按“二八定律”將分值排名20%的項目列為要因[7]，包括對書寫時限要求不熟悉、主管醫師不夠重、獎懲不明確、未落實標準流程、缺乏提醒。

1.2.6對策擬定 針對以上要因，全體圈員通過討論，結合5W1H分析法制定對策表(表2)。分別就圈能力、經濟性、可行性投票選擇對策，并擬定相對應的實施時間及負責例，并初步確定實施地點。

表2 提高病歷書寫及時性對策表

1.2.7對策實施 (1)加強病歷書寫培訓。邀請質量控制部門的人員根據《病歷書寫規范》和浙江省住院病歷質量檢查評分表(2014版)要求對全科室人員開展病歷書寫培訓，強調病歷書寫的時限要求。其不僅能夠提升醫師病歷書寫水平，還能夠培養醫師良好的臨床思維能力和病情分析判斷能力，是提升病歷書寫內涵質量的有效手段。(2)加強醫務人員法制教育。邀請醫務科人員，對醫療糾紛中由病歷書寫原因導致的賠償案例進行分享培訓，吸取經驗教訓。通過加強法制教育，增強法律意識，使各級醫師懂法、守法、依法執業、自覺在規定的時限內完成各項病歷記錄。(3)實施超時病歷的獎懲制度。對超時的病歷，落實到具體醫師組，第1次超時實行警告，第2次超時實行經濟處罰，三級醫師按1∶6∶3的比例實行扣款。建立定期評比機制，每個月評選病歷書寫及時性最好的醫師組，在科室會上表揚并獎勵，激發醫務人員的榮譽感、責任感和危機感，促使廣大臨床醫師從思想上增強對病歷重要性的意識，重視病歷書寫。(4)建立完善的自查制度，做好輪轉規培人員交接制度。每天保證每個醫師組有一個人在下班前，審核本組是否存在病歷書寫不及時的情況；實習規培輪轉學員可能會參與病歷書寫，要求一定要將病歷交接完成才能去往下一個科室，否則將影響出科考核的成績。通過完善流程，讓每個人履行好自己的職責，形成規范性的工作。(5)設置病歷時限提醒，及時提醒未及時書寫項目。針對首程超過8 h未記錄，入院記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄超過24 h未記錄，術前討論、術前小結手術前未記錄，術后首程手術后超過6 h未記錄等情況，電子病歷系統會提醒即將超時者。通過信息化手段，實時監控病歷書寫及時性，及時反饋提醒，做到病案質量控制往前移[8]。

1.2.8效果確認及統計方法 在對策實施后對效果不斷地進行評價，包括有形成果和無形成果。有形成果包括改善前、改善后的電子病歷書寫及時率、目標達標率、效果維持情況等。無形成果則通過對活動前后的多項指標如QC知識、個人能力、工作積極性、溝通協調、團隊合作、質量意識等進行比較[9]。由圈員以自評方式評分，得出活動成長值=活動后平均值-活動前平均值。通過正負向來評價無形成果，正向說明有提升，負向說明下降。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1有形成果 經過5個月的品管圈干預，每個月對歸檔病歷進行回顧性調查，10月份共計228份病歷，檢查電子病歷書寫及時率，共有40個項目存在書寫不及時現象(見表1)，除了出院記錄外，改善前、后各個項目未書寫情況比較差異均有統計學意義(P<0.05)。電子病歷書寫及時率由干預前的82.21%提升到96.52%。目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(96.52%-82.21%)/(93.12%-82.21%)×100%=131.16%。在實施品管圈活動后的3個月，泌尿外科的病歷書寫及時率分別為96.67%、96.60%、94.83%，效果維持情況良好。通過對病歷書寫時限的干預，泌尿外科抽檢的運行病歷平均分得到提高，1-4月抽檢的運行病歷平均分為87.29分，10月至次年1月抽檢的運行病歷平均分為93.17分。

2.2無形成果 通過開展品管圈活動后，提高了圈員們的品管知識和質量意識，增加了圈員的工作積極性和和諧度，增強了團隊凝聚力和向心力，即圈員們在品管圈各個無形成果評價方面能力都得到了提升(見表3)。

表3 品管圈實施前后圈員素質變化分)

3 討 論

病歷是醫務人員在疾病診療活動中獲得資料，并進行歸納、整理、分析而形成的記錄，是醫療行為原始和直接的證據。病歷及時書寫既能展現患者病情的動態變化過程，也能直觀體現醫師對患者病情的及時觀察、分析與處置。因此，病歷書寫時限是運行病歷質量控制的重要環節。但是，由于臨床醫生對病歷書寫重視度不夠、法律意識淡薄、電子病案不熟悉等原因，常常忽略病歷的及時書寫[10]。

目前，已有多種管理方法被運用于病歷書寫及時性的管理，取得了一定的成效。陳世景等[11]運用PDCA循環法促進病歷書寫時限的質量控制，提高了病歷書寫質量。吳文健等[12]利用電子病歷質量控制系統，實時監控和反饋病歷書寫及時性，提高了病歷書寫及時性。儲文雅等[13]在電子病歷系統中建立運行病歷時限性質量控制，輔以人工抽查審核，督促醫師及時完成病歷書寫。品管圈方法改變了傳統的上傳下達式管理模式，可以使醫務人員更積極、自主地參與解決工作、管理中的問題，是提升醫療服務品質的重要質量管理工具。

本研究在病歷書寫時限控制中嘗試應用品管圈活動。研究結果表明，品管圈活動后，病歷書寫及時性顯著升高。通過品管圈活動，能夠充分分析以往病歷質量控制中存在的問題及原因，并通過集體討論，群策群力，找出合理的對策，減少事后憑印象補寫而造成遺漏或混淆現象，從而使病歷書寫更加規范、及時。通過品管圈活動，醫生們能夠主動參與到病歷書寫規范的制定中，參與權與自主權更強，管理也更符合實際工作的需要。

同時，本研究也存在某些問題，如與其他部門的合作有所欠缺，多部門的合作還需要加強等。本研究參與人員僅為泌尿外科醫師與質管科人員，未與護理等其他部門人員共同合作。另外，本研究與信息科的溝通不足，信息科設置的時限提醒功能不能滿足臨床需求，存在很多與實際不符的錯誤提醒，這部分的功能還需要進一步溝通完善。為滿足時限要求，部分人員提前大段拷貝他人病歷，病歷討論存在形式化、模板化現象，需要管理者從醫療實際出發，制定出更為詳盡的配套管理措施，這也將是下一輪品管圈活動的改進主題之一。

通過6個月的品管圈活動，品質管理理念已經深入到每個品管圈成員的心中。本研究將全新管理模式運用到電子病歷書寫時限性的管理中，顯著提高了泌尿外科病歷書寫的及時性和規范性，保障了醫療質量和醫療安全，同時也增加了圈員的工作積極性與和諧度。圈員們在溝通協調、團隊合作、質量意識和品管圈知識等方面的能力得到了極大提高。這一全新、科學的管理思路，在泌尿外科取得了初步成效。