多學科診療MDT模式在胰腺癌臨床教學中的作用*

彭小波，林 歡，陳龍佩，湛先保△

(中國人民解放軍海軍軍醫大學長海醫院：1.腫瘤科；2.呼吸科，上海 200433)

胰腺癌是一種高致死性的惡性腫瘤，具有早期診斷困難、手術切除率低、預后差等臨床特點，發病率在國內外均呈明顯上升趨勢。預計在2030年，胰腺癌死亡將成為美國癌癥死亡的第二大原因[1]。在美國，胰腺癌的5年生存率不超過10%，80%～85%的患者是不可切除或轉移性胰腺癌患者。早期可切除胰腺癌患者的比例僅為15%～20%，這部分患者即使做了手術，預后仍然較差，術后5生存率只有20%[2-3]。因此，臨床上迫切需要新的策略來篩選高危患者，也需要對胰腺癌診治相關的臨床醫生進行診療知識的培訓與教育，以便早期發現胰腺腫瘤，提高胰腺癌綜合診治水平，最終提高胰腺癌患者的生存率。

1 多學科診療模式(MDT)應用情況

單一學科無法滿足患者整個治療階段的需求，傳統的綜合治療體系在診治過程中隨意性較強，容易延誤治療時機，難以為患者提供全方位的診療策略，導致治療效果下降。MDT是由多學科專家圍繞某一病例進行討論[4]，在綜合各個學科意見的基礎上為患者制定出最佳的治療方案。相較于患者去不同診室找不同專科醫生的傳統模式，MDT模式是多位高級職稱的專科醫生，在固定診室、固定時間、固定人員給同一患者看病，具有以患者為中心、個體化診療的特點。19世紀90年代，美國率先提出MDT概念。在國外， MDT在大型醫院已成為疾病治療的重要模式。在歐美國家，MDT已經成為常態。英國予以立法：每一位癌癥患者都需要經過MDT綜合治療。MDT對于腫瘤患者尤其是進展迅速的胰腺癌患者極為重要。2018年，中國胰腺癌綜合診治指南突出MDT的重要性，要求原則上在有條件的中心，胰腺癌患者的診斷及治療各個階段均應開展MDT討論，由多學科專家(胰腺外科、消化內科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、介入科、營養科等)共同制定診治方案并貫徹始終。MDT既是各個高級別專科醫生會診式的診療活動，更是1次高級別專家會診室的教學大查房，具有極高的臨床帶教價值。通過在胰腺癌MDT醫療活動中進行臨床帶教，各個專科共同參與，豐富學員腫瘤專業知識，擴大臨床思維，增加學習興趣，提高教學質量。

本院屬于三級甲等醫院，胰腺癌手術患者每年超過400例，在腫瘤科住院病房和門診進行綜合治療的晚期胰腺癌患者超過800例次。目前，本院已經常規開展胰腺癌、胃癌、肺癌、結直腸癌等常見腫瘤的MDT門診，同時作者每周五上午固定出診胰腺癌精準治療專科門診。

2 MDT能提高診療思維

胰腺癌MDT能夠提高外科醫生的胰腺癌診療思維，篩選合適的患者進行手術。盡管手術是目前能夠治愈胰腺癌的唯一方法，但是外科醫生應該清晰地知道，術后患者的5年生存率僅為10%～25%。因此，外科醫生的診療思維應該提高，不是所有的潛在可切除(可切除和交界可切除)胰腺癌都是適合直接進行手術。交界可切除胰腺癌患者進行術前治療，這在MDT中已經基本達成共識。對于可切除胰腺癌患者，在MDT討論過程中，MDT團隊會結合患者的體能狀態(一般健康狀況評分)、腫瘤大小、癌抗原19-9表達水平、疼痛評分、營養狀態，剔除可切除胰腺癌患者中預后不良的患者，篩選出適合進行直接手術的患者。這種術前治療模式，也符合精準治療理念，其安全性在多個多中心研究中已經得到證實[5-7]。一項回顧性研究證實，可切除胰腺癌患者接受術前新輔助治療，相較于術后輔助治療能夠提高總生存期[8]。2020年Ⅲ期PREOPANC-1研究證實，在可切除和交界可切除胰腺癌患者中，相較于傳統的直接手術和術后輔助治療模式，術前新輔助放療聯合吉西他濱化療能夠提高患者的R0切除率和延長無病生存期，盡管2種治療模式在總生存期上差異無統計學意義，但是在交界可切除胰腺癌患者亞組分析中，術前新輔助治療模式能提高患者的總生存期[9]。胰腺癌MDT在上述潛在可切除胰腺癌患者術前治療模式的診療思路方面，對于臨床帶教低年資外科醫生及基層醫院的外科醫生尤為重要，在提高臨床外科醫生的胰腺癌診療思維、篩選適合患者進行根治性手術方面起關鍵作用，最終達到提高患者生存期和降低患者不必要手術痛苦的目的。

3 MDT能提高影像閱片技能

胰腺癌MDT能夠提高臨床醫生的影像閱片技能。雙相多層螺旋計算機斷層掃描(CT)成像術是快速且及時的胰腺癌影像診斷技術，敏感度超過90%[10-11]。核磁共振成像(MRI)技術對于評估膽管和肝臟病變具有相當高的敏感度[12]。目前，胰腺增強CT薄層掃描+三維重建仍是胰腺癌可切除性評估的首選方法，評估標準參考2020版美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南。根據腫瘤與周圍血管的關系，將未發生轉移的胰腺癌分為3類：可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌及局部進展期胰腺癌。腫瘤未觸及腹腔干(CA)、腸系膜上動脈(SMA)或肝總動脈(CHA)，且腫瘤與腸系膜上靜脈(SMV)存在間隙，或與門靜脈(PV)的觸及范圍小于或等于180°，但靜脈輪廓規則符合上述標準的胰腺癌將被歸為可切除胰腺癌。局部進展期胰腺癌：胰頭或勾突部腫瘤觸及SMA或CA大于180°，胰體或尾部腫瘤觸及CA和主動脈，或胰頭或勾突部腫瘤因為侵犯或血管阻塞導致SMV、PV無法重建。術前胰腺癌患者胰腺周圍毗鄰的重要靜脈、動脈、膽管等組織正常及異常影像學表現，對于非影像科專業的初級及中級醫生而言是一個挑戰，他們對于CT掃描的靜脈期、動脈期、門靜脈期各種正常及異常表現理解不深，尤其是對于MRI圖像中的T1加權、T2加權、壓脂成像等術語等不甚了解。然而，影像閱片能力在臨床中又極為重要。對于臨床外科醫生而言，重要血管、鄰近正常組織與腫瘤的關系決定著患者能不能以手術切除。腫瘤內科醫生是否只通過影像片就準確找出胰腺病灶或肝臟等轉移部位病灶，這對于臨床治療方案的決策將起到決定性作用。因此，臨床內、外科醫生的臨床決策都離不開影像閱片能力。胰腺癌MDT團隊中的影像學專家在提高臨床醫生影像閱片技能方面就可以發揮較大作用。術前評估是否適合手術的患者或經過治療后療效評價的轉移患者時，影像科專科醫生可以在MDT診室的閱片燈或影像歸檔和通信系統中對照影像片，詳細解讀胰腺腫瘤的影像學信息，帶教如何判斷腫瘤的性質，然后分析腫瘤與鄰近血管、膽管、毗鄰臟器的關系及淋巴結狀態，協助評估手術切除性。對比分析治療前后的影像片，幫助腫瘤內科醫生評估治療效果。這種言傳身教不僅可以提高胰腺癌MDT成員的閱片能力，還可以直接、高效地臨床帶教規范化培訓住院醫師、規范化培訓專培醫師、低年資住院醫師、腫瘤學進修生及研究生的影像閱片基本知識和技巧，豐富其閱片經驗，提高其臨床閱片能力。

4 MDT能培養學習意識

胰腺癌MDT能夠培養臨床醫生不斷自我學習、緊跟醫學潮流的意識。現代社會處于知識爆炸時代，知識更新周期越來越短。腫瘤內科學發展日新月異，治療手段每年都在更新，甚至1年更新數版。循證醫學在腫瘤內科的治療中占據非常重要的地位，尤其是腫瘤的診療規范指南[包括NCCN指南、歐洲腫瘤內科學會指南、美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南、中國臨床腫瘤學會(CSCO)指南]Ⅰ級推薦的診療方案，都是經過前瞻性Ⅲ期臨床試驗驗證過的臨床數據。2019年代號為“POLO”的Ⅲ期研究中[13]，選取具有gBRAC突變的轉移性胰腺癌患者，開展16周期含鉑方案治療后，將沒有進展的患者隨機分為2組，試驗組接受奧拉帕利維持治療，對照組為安慰劑治療，主要研究終點是患者的無進展生存期(PFS)，次要研究終點為總生存期。研究結果顯示，試驗組和安慰劑組的PFS分別為7.4、3.8個月，差異有統計學意義(HR=0.53，P=0.004)。該研究在2019年ASCO會議公布當天，也同步在新英格蘭醫學雜志在線全文發表。這項研究給臨床實踐提供了最高級別的循證醫學的證據，在胰腺癌的臨床決策中起到的重要引領作用：(1)首次通過Ⅲ期臨床試驗證實合適的胰腺癌患者可以進行維持治療，強調了維持治療的理念；(2)開啟了生物標志物指導下的靶向治療研究。基于POLO臨床研究數據，后續NCCN指南、CSCO指南對具有gBRAC突變的轉移性胰腺癌患者，均推薦進行接受16周期含鉑方案治療，疾病獲得穩定及以上治療效果后，后續進行奧拉帕利維持治療，并且作為Ⅰ級推薦。在胰腺癌MDT討論中，MDT成員不僅表明各自的觀點，也可通過引用和解讀循證醫學的證據來闡述自己的觀點。這種對循證醫學進行解讀的過程就是一種較好的臨床教學示范，對于非本專業及初學者(實習生、規培醫師、專培醫師、低年資醫生)起到示范表率作用，告知其腫瘤學是一門重視循證醫學的學科，需要不斷自我更新知識、不斷學習；不僅要學習書本中的定義，也要不斷參加各種國際會議學術交流，碰撞思想，最終達成共識應用于臨床。

此外，在胰腺癌MDT的團隊中，還有病理科醫生、消化內科醫生及放療科醫生，通過胰腺癌MDT觀摩學習，還能夠提高學員理解病理報告的能力，拓寬超聲內鏡及放射治療知識。

5 小結與展望

MDT模式在國內也存在缺點及需要改進的地方。目前，國內大部分醫院不具備主導MDT模式的條件；國內MDT的概念，走不出會診模式；臨床醫生對MDT有抵抗心理，缺乏進行多學科診療的時間；患者對于MDT模式了解不深；在不少地方醫院，MDT模式僅為宣傳噱頭，執行不規范，并無實際效果。這些方面需要衛生系統及醫院領導、臨床醫生從各自層面進行解決，以更好地推廣和實施MDT。