基于武漢地區(qū)PCI術(shù)后患者CYP2C19基因多態(tài)性指導(dǎo)氯吡格雷個體化用藥的研究

盛 碧,吳金虎,陳永剛,何 陽

武漢市第三醫(yī)院藥學(xué)部,湖北武漢 430060

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是威脅人類健康最主要的心血管疾病之一，經(jīng)皮冠狀動脈治療(PCI)能緩解冠心病患者的心肌缺血癥狀及改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，由于基礎(chǔ)疾病進(jìn)展，PCI術(shù)后局部病變處再狹窄或血栓形成等原因，存在再次發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險。氯吡格雷作為PCI術(shù)后抗血小板治療的基石，可減少支架內(nèi)血栓形成，降低死亡、心肌梗死等主要不良心血管事件的發(fā)生率，改善長期預(yù)后[1-2]。氯吡格雷是一種噻吩吡啶類P2Y12-ADP受體拮抗劑，經(jīng)CYP2C19、CYP3A4等多種CYP450同工酶代謝為活性產(chǎn)物后發(fā)揮抗血小板作用。有研究表明，氯吡格雷的主要代謝酶CYP2C19的基因多態(tài)性會影響其代謝，導(dǎo)致其療效存在明顯的個體差異，4%～30%的患者服用常規(guī)劑量的氯吡格雷不能有效抑制血小板聚集反應(yīng)而產(chǎn)生氯吡格雷抵抗[3-4]。本研究對武漢地區(qū)328例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性分析并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行個體化給藥指導(dǎo)，旨在為我國冠心病PCI術(shù)后患者個體化用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月于武漢市第三醫(yī)院行CYP2C19基因多態(tài)性檢測的無血緣關(guān)系的武漢地區(qū)漢族PIC術(shù)后患者328例，男195例、女133例，年齡34～92歲，排除嚴(yán)重肝腎功能損害、阿司匹林或吡格雷過敏、消化道出血等出血性疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集與檢測 抽取患者外周靜脈血2 mL于EDTA抗凝管中，混合均勻后取200 μL，利用DNA提取試劑盒從外周血細(xì)胞中提取全血基因組DNA，采用熒光定量PCR法檢測，利用分析軟件確定CYP2C19基因型。人全血基因組DNA提取試劑盒、人類CYP2C19基因多態(tài)性檢測試劑盒由武漢友芝友醫(yī)療科技有限公司提供，Mx3000p型實(shí)時熒光定量PCR儀為美國安捷倫公司產(chǎn)品。

1.2.2CYP2C19基因分型及代謝表型 CYP2C19的等位基因*1未發(fā)生突變，等位基因*2對應(yīng)的681位點(diǎn)G突變，等位基因*3對應(yīng)的636位點(diǎn)G突變，等位基因*17對應(yīng)的-806位點(diǎn)C突變，依據(jù)等位基因發(fā)生突變的情況和藥物代謝速率的不同可分為不同的代謝表型：CYP2C19*1*17和CYP2C19*17*17為超快代謝型(UM)，CYP2C19*1*1為快代謝型(EM)，CYP2C19*1*2、CYP2C19*1*3、CYP2C19*2*17、CYP2C19*3*17為中代謝型(IM)，CYP2C19*2*2、CYP2C19*2*3、CYP2C19*3*3為慢代謝型(PM)[5-6]。

1.2.3用藥與隨訪 根據(jù)患者的基因型，UM及EM患者在使用阿司匹林[100 mg，每天1次(qd)]的基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)劑量的氯吡格雷(75 mg，qd)雙聯(lián)抗血小板治療，IM及PM患者使用阿司匹林(100 mg，qd)聯(lián)合替格瑞洛[90 mg，每天2次(bid)]進(jìn)行治療。對IM和PM患者進(jìn)行6個月的隨訪，記錄心血管不良事件，分析不同用藥方案的療效差異。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CYP2C19等位基因、基因型及代謝表型分布 328例檢測標(biāo)本中，等位基因CYP2C19*1、*2、*3、*17頻率分別為62.96%(413/656)、30.94%(203/656)、5.03%(33/656)、1.07%(7/656)，基因分布符合Hardy-Weinberg遺傳平衡(P>0.05)。本研究共檢測出7種基因型和4種代謝表型。基因型分別是CYP2C19*1*17、*1*1、*1*2、*1*3、*2*17、*2*2、*2*3，未檢測到CYP2C19*17*17、*3*17、*3*3基因型；UM、EM、IM、PM分別占1.22%、42.38%、40.85%、15.55%,見表1。

表1 CYP2C19基因型和代謝表型檢測結(jié)果(n=328)

2.2不同性別患者基因型、代謝表型情況分析 男、女患者CYP2C19基因型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.646)；代謝表型分布分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.246)，見表2。

表2 不同性別患者基因型、代謝表型的分布情況[n(%)]

2.3不同年齡段患者基因型、代謝表型情況分析 將患者分為4個年齡段，分別為<40歲、40～<60歲、60～80歲、>80歲，不同年齡段患者CYP2C19基因型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.823)，代謝表型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.574)，見表3。

表3 不同年齡患者基因型、代謝表型的分布情況[n(%)]

2.4與不同地區(qū)漢族冠心病患者CYP2C19代謝表型比較 國內(nèi)的CYP2C19基因多態(tài)性分析主要集中在等位基因CYP2C19*2、CYP2C19*3，關(guān)于等位基因CYP2C19*17的分析較少，而基因型為CYP2C19*1*17以及*17*17的患者為UM。對本研究患者人群的代謝表型與國內(nèi)文獻(xiàn)[11-14]報道的其他地區(qū)含有相應(yīng)等位基因的漢族冠心病患者人群的代謝表型分布進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)武漢地區(qū)患者與太原、連云港地區(qū)的患者代謝表型分布均存在差異，見表4。

表4 不同地區(qū)漢族患者CYP2C19代謝表型比較(n)

2.5服用氯吡格雷與替格瑞洛患者心血管不良事件發(fā)生率的比較 IM和PM患者共185例，其中的62例接受了建議，改用替格瑞洛進(jìn)行治療(替格瑞洛組)，其余的123例患者(氯吡格雷組)使用常規(guī)劑量氯吡格雷治療，6個月的隨訪顯示替格瑞洛組的心血管不良事件發(fā)生率為24.19%(15/62)，氯吡格雷組為28.46%(35/123)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.538)。

3 討 論

氯吡格雷作為一種前體藥物，主要經(jīng)CYP2C19酶代謝后產(chǎn)生抗血小板活性。CYP2C19具有多個等位基因，亞洲人群常見的發(fā)生突變的等位基因是CYP2C19*2、*3，CYP2C19*17作為一種新的等位基因，在亞洲人群中分布較少，也是近年來研究熱點(diǎn)。CYP2C19各突變的等位基因可引起CYP2C19基因編碼的酶活性喪失,造成活性代謝產(chǎn)物不能生成，導(dǎo)致氯吡格雷抵抗，心血管不良事件的發(fā)生率更高，CYP2C19*17等位基因還可引起CYP2C19基因編碼的酶活性增加，生成活性代謝產(chǎn)物增多，增大出血風(fēng)險[5,7-8]。

在本研究中，UM、EM、IM、PM患者分別占1.22%、42.38%、40.85%、15.55%。基因型CYP2C19*1*1和CYP2C19*1*2占主導(dǎo)，提示武漢地區(qū)PCI術(shù)后患者以EM、IM為主，存在氯吡格雷抵抗風(fēng)險較高。CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17等位基因頻率分別為62.96%、30.94%、5.03%、1.07%，發(fā)生突變的等位基因中，CYP2C19*2最多。有報道顯示，亞洲人群CYP2C19*2等位基因頻率為29%～35%，CYP2C19*3等位基因頻率為2%～9%[9]，CYP2C19*17等位基因頻率為0.3%～4.0%[10]，本研究結(jié)果與上述報道相似。在本研究中，CYP2C19*17等位基因突變而為UM的患者有4例，對于攜帶CYP2C19*17等位基因者，臨床需關(guān)注氯吡格雷的出血風(fēng)險，必要時減少劑量。CYP2C19*17在亞洲人群分布較少且國內(nèi)關(guān)于CYP2C19*17的研究較少。本研究顯示，武漢地區(qū)漢族冠心病患者與太原、連云港地區(qū)漢族冠心病患者代謝表型有明顯差異，而與其他地區(qū)漢族冠心病患者代謝表型無明顯差異，提示不同地區(qū)漢族冠心病患者代謝表型可能存在一定差異。UM及EM患者，氯吡格雷考慮使用常規(guī)劑量，IM、PM患者，在充分平衡缺血與出血風(fēng)險后，可以考慮增加氯吡格雷劑量，或者更換其他抗血小板治療藥物，如普拉格雷、替格瑞洛等，以減少心血管不良事件的發(fā)生[15]。本研究中，UM及EM患者在使用阿司匹林(100 mg，qd)的基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)劑量的氯吡格雷(75 mg，qd)抗血小板治療，IM及PM患者使用阿司匹林(100 mg，qd)聯(lián)合替格瑞洛(90 mg，bid)進(jìn)行治療。在本研究的185例IM、PM患者中，有62例接受醫(yī)師建議改用替格瑞洛進(jìn)行治療，其余123例患者使用常規(guī)劑量氯吡格雷治療，為評價氯吡格雷與替格瑞洛治療方案的療效差異，本研究對IM、PM患者進(jìn)行了為期6個月的隨訪。替格瑞洛組的心血管不良事件發(fā)生率為24.19%，氯吡格雷組為28.45%，可能是由于樣本量較小，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有文獻(xiàn)報道，與氯吡格雷比較，替格瑞洛具有更好的抗血小板作用，可減少心血管不良事件的病死率[16]。

本研究對328例冠心病PCI術(shù)后患者的CP2C19基因多態(tài)性進(jìn)行了分析，顯示武漢地區(qū)PCI術(shù)后患者以EM、IM為主，其等位基因頻率符合亞洲人群分布，代謝表型與部分地區(qū)漢族冠心病患者有一定的差異。替格瑞洛組的心血管不良事件發(fā)生率與氯吡格雷組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有待以后加大樣本量進(jìn)一步研究，為臨床氯吡格雷個體化用藥提供更實(shí)用的參考依據(jù)。