動脈移植物在冠狀動脈旁路移植術中的應用進展

陳醇琦，鄭大為，李旎，徐國棟，邵國豐

作者單位：315211寧波，寧波大學醫(yī)學院（陳醇琦）；寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（鄭大為、李旎、徐國棟、邵國豐）

傳統(tǒng)冠狀動脈旁路移植術（CABG）使用的大隱靜脈（SVG）由于多種機制作用，如早期（術后1個月之內(nèi)）的血栓形成，中期（術后1個月至1年）的中膜平滑肌細胞（SMC）增殖、遷移及細胞外基質(zhì)沉積，晚期（術后1年以上）的血管粥樣硬化，導致術后橋血管狹窄[1]。隨著冠狀動脈造影隨訪的深入，動脈橋的中遠期通暢率被證實明顯優(yōu)于SVG橋[2]。本文將目前常用的胸廓內(nèi)動脈（ITA）、橈動脈（RA）及右胃網(wǎng)膜動脈（RGEA）用于CABG的研究進展做一綜述。

1 ITA

ITA也稱乳內(nèi)動脈（IMA），為前胸壁和乳房供血。左側(cè)胸廓內(nèi)動脈（LITA）作為CABG的“金標準”血管橋，不僅具有遠期通暢率高的優(yōu)勢，更具有改善生存、減少心血管事件的優(yōu)點[2]。ITA相對于其他動脈有較少的平滑肌細胞，中間層較薄，對機械拉伸或擾動流的響應較小，所以它對損傷和拉伸應力的抵抗力更高；其次ITA高效的NO產(chǎn)生速率，從而使得血管痙攣傾向較低；再有就是其內(nèi)皮對活性氧具有更高的抵抗力，因此對病理生理狀態(tài)引起的相關生化過程如糖尿病或外部有害物質(zhì)（如吸煙）的損害較小[3]。

1.1 雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈（BITA）的優(yōu)勢右側(cè)胸廓內(nèi)動脈（RITA）具備與LITA相似的生物學特性，故常作為LITA的補充使用。回顧性研究表明[4]，與LITA移植相比，BITA可以帶來更好的長期生存。動脈血運重建試驗（ART）[5]共納入3 102例因冠狀動脈多支病變行單純CABG的患者，患者隨機分配至單側(cè)胸闊內(nèi)動脈橋組和雙側(cè)胸闊內(nèi)動脈橋組，主要研究終點為10年全因死亡率。結(jié)果顯示5年隨訪的死亡率或心血管事件發(fā)生率在接受單側(cè)胸腔內(nèi)動脈移植和雙側(cè)胸腔內(nèi)動脈移植的患者之間差異無統(tǒng)計學意義。雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈橋組與單側(cè)胸廓內(nèi)動脈橋組的全因死亡率差異無統(tǒng)計學意義（8.7%vs 8.4%，HR=1.04，95%CI：0.81～1.32，P=0.77），任何原因的心肌梗塞或中風的綜合死亡率分別為12.2%和12.7%（HR=0.96，95%CI：0.79～1.17，P=0.69），同時雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋組的胸骨切口并發(fā)癥發(fā)生率高于單側(cè)組（3.5%vs 1.9%，P=0.005）。該項研究10年隨訪顯示[6]，兩組遠期死亡率差異無統(tǒng)計學意義（HR=0.96，95%CI：0.82～1.12，P=0.62）。

對該研究的結(jié)果存在爭議，有研究者認為[7]，導致該結(jié)果產(chǎn)生的原因：14%的BITA組的受試者因外科醫(yī)師的因素（常常是獲取BITA失敗），實際上使用了SITA（導致方案交叉違背），縮小了隨機化應該顯現(xiàn)的兩組療效本身差異；未考慮到RA旁路血管的潛在干擾，SITA組的受試者約22%使用了RA旁路血管，BITA組的受試者約20%使用了RA旁路血管；沒有常規(guī)的隨訪血管造影，因此尚不清楚BITA和SITA通暢率；ART的樣本量可能太小，以至于在十年的研究中無法顯示死亡率以及死亡、心肌梗塞和中風的復合終點在統(tǒng)計學上顯著降低；藥物二級預防改善了遠期預后，減少全因死亡，SITA組和BITA組均堅持GDMT標準，從而使兩組間療效差異變小。總而言之，盡管ART在10年后未能顯示出BITA移植優(yōu)于SITA移植的優(yōu)勢，但不應將其視為“失敗”的研究。ART的真實結(jié)論是，當將RA移植物和GDMT與SITA移植物結(jié)合使用時，總體結(jié)果與BITA移植物所獲得的結(jié)果相同，而不會增加胸骨傷口并發(fā)癥的風險，而胸骨傷口并發(fā)癥會增加發(fā)病率和死亡率。此外，ART強調(diào)了GDMT對優(yōu)化CABG后短期和長期預后的重要性。不應試圖解釋ART缺點的原因，而應鼓勵作者繼續(xù)分析ART數(shù)據(jù)，以確定哪些患者亞組將從BITA移植中獲得最大收益。

1.2 BITA的局限 BITA獲取難度大、時間長、吻合技術要求高、術后更容易發(fā)生胸骨愈合不良，因此幾十年來在臨床并未得到很好的推廣應用，歐美報道臨床使用率10%左右。胸骨并發(fā)癥是最主要的原因，從ART試驗[5]中可以看出，雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋組的胸骨切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單側(cè)組（3.5%vs1.9%，P=0.005）。研究表明[8]，相比于帶蒂的ITA，骨骼化的ITA更有利于保護胸骨血運，且同時增強胸骨穩(wěn)定性，可明顯降低胸骨傷口感染的風險。為降低BITA胸骨并發(fā)癥風險，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會冠狀動脈旁路移植術動脈橋臨床應用指南[2]建議的措施包括：ITA骨骼化、戒煙、控制血糖，采用增強胸骨穩(wěn)定等措施來降低胸骨感染風險。

1.3 BITA的手術方式：原位移植、Y型移植 在BITA的使用上，是原位移植還是將RITA離斷后吻合至LITA上制成Y型橋，同樣也存在爭議。大量臨床試驗表明[9]，原位移植與Y型移植的臨床結(jié)局沒有差異，即BITA的構型不影響死亡率、移植物通暢或重復血運重建。但是Glineur等[10]發(fā)現(xiàn)，Y型配置可降低7年主要不良心血管和腦血管事件（MACCE）的發(fā)生率[（34±3.9）%vs（25±3.6）%，P=0.03]。這在合并的心肌梗塞和血運重建率中得到了反映[（18.5±3）%vs（11.3±2.5）%，P=0.01]。但是，有學者認為[9]Y型移植的臨床益處與ITA移植本身提供的血運重建質(zhì)量無關，而是由于互補移植物的長期不良結(jié)果所造成的。由于在原位組使用了更多的互補移植物，這種差異可能是由于質(zhì)量較差的第三條移植物所致，并且與BITA配置無關。

2 RA

既往由于容易發(fā)生痙攣等原因?qū)A橋的應用爭議較大，但近10年來，大量文獻報道了RA橋良好的遠期通暢率及臨床效果。其中Tranbaugh等[11]發(fā)表了一項回顧性隊列研究，該研究包括1 851名連續(xù)患者，這些患者接受了LITA、RA和SVG的原發(fā)性、孤立的CABG，顯示RA明顯受益。有趣的是，RA通暢與LITA通暢沒有區(qū)別（P=0.3）。這項研究中得出的結(jié)論是，RA移植是一種非常有效的血運重建策略，可提供極好的短期和長期預后，再干預率極低。RA通暢類似于LITA通暢，并且比SVG通暢好得多。除了遠期通暢率較高之外，RA還有以下優(yōu)勢：位置淺表、易于采集、方法簡便；取材創(chuàng)口愈合快，切口并發(fā)癥少；術前評估移植物方式簡便（多普勒超聲即可檢）等。

2.1 RA術前評估和采集 由于考慮到對手部感覺和運動功能的潛在影響，優(yōu)先考慮在非優(yōu)勢臂上采集，而且已用于血管造影的RA不在考慮范圍內(nèi)。取材前需要做Allen試驗。就采集方式而言，橈動脈內(nèi)窺鏡采集（ERAH）與橈動脈開放采集（ORAH）相比，ERAH減少了傷口并發(fā)癥，改善了美容效果，而不影響感覺或神經(jīng)系統(tǒng)改變，還有最關鍵的移植血管的通暢率[12]。而且非接觸技術用于橈動脈也能很好的改善血管通暢率，Blitz等[13]研究認為，無論ERAH亦或ORAH，非接觸技術都能夠很好的改善橈動脈的通暢率。但有研究表明[14]，與內(nèi)窺鏡采集獲取比較，RA的開放式獲取更有利于保護內(nèi)皮細胞，可能是由于牽拉較少從而對血管的損傷較輕。

2.2 RA抗痙攣 橈動脈由于其較厚的管壁和平滑肌細胞的致密結(jié)構，再有其內(nèi)皮細胞釋放的NO及超極化因子不及ITA豐富，故而其更容易發(fā)生血管痙攣[15]。與傳統(tǒng)的SVG相比，即使在很早以前相關研究就證實RA的遠期通暢率明顯更優(yōu)，但在橋血管的選擇中也一度不被重視。但隨著認識的加深和技術的精進，RA的早期抗痙攣可以采取以下一系列措施：（1）采取帶蒂游離、非接觸技術，最大程度減少對血管的機械損傷[2]；（2）獲取時盡可能地保護橈動脈的血管內(nèi)皮；（3）可考慮使用去神經(jīng)化或骨骼化技術[16]；（4）獲取過程中使用解痙溶液，包括在操作過程中噴灑在橈動脈周圍以及橈動脈斷蒂后將解痙溶液輕柔地注入管腔內(nèi)，推薦解痙溶液為鈣拮抗劑加硝酸甘油；（5）術后使用鈣拮抗劑至少6個月[15]。

2.3 搭橋方式 RA橋常用的方式一般為單支橋或與其他動脈橋構建復合Y或T型橋，類似于大隱靜脈常規(guī)使用的序貫吻合使用較少，對于該方式的遠期預后的相關研究也較少。有一項研究顯示[17]，無調(diào)整的序貫吻合RA隊列10年生存率為76.2%，454個原發(fā)性分離CABG亞組的生存率為79.0%。使用logit傾向評分進行風險調(diào)整后的10年生存率，序貫RA隊列顯著優(yōu)于常規(guī)CABG隊列（風險比=0.61，95%CI：0.44～0.85，P=0.003）。這證明序貫吻合RA移植可能是使動脈血運重建的安全方法。

3 RGEA

RGEA與ITA具有類似的組織學結(jié)構，不依賴外來滋養(yǎng)血管提供營養(yǎng)，用做移植時不會引起動脈缺血損傷。且RGEA很少發(fā)生動脈粥樣硬化，解剖部位臨近心臟膈面，所以特別適合心臟膈面右冠狀動脈及多支冠狀動脈的血運重建[3]。

3.1 優(yōu)勢及局限性 已報道的數(shù)據(jù)表明[18]，GEA移植物的通暢率在1個月時為98.5%，在1年時為93.7%，在5年時為86.2%，而10年為70.2%。就通暢性而言，RGEA較ITA差，但與RA和SVG無明顯差別。RGEA可通過帶蒂技術進行血管重建，從而避免了額外的主動脈操作，也可用于再次行CABG血管材料不足的患者[19]。但臨床使用明顯少于橈動脈和大隱靜脈，主要是由于以下因素[2]：采集該動脈需要腹腔內(nèi)進入或腹腔外切口，這增加了手術時間及胸骨不愈合的風險，并且可能伴有其他并發(fā)癥，原位移植時還需穿過膈肌；長度有限，而且不能像SVG和RA一樣雙側(cè)取材，單獨應用RGEA難以達到完全再血管化。但是如有必要，骨骼化的GEA作為游離移植物可產(chǎn)生更長的移植物長度，更容易用于順序吻合[20]。同時，使用游離GEA和原位左或右ITA的Y或I型復合移植物進一步增加了全動脈心肌完全血運重建的可能性。

4 多支動脈及全動脈化

多支動脈橋CABG是指應用二支或二支以上動脈旁路血管重建重要或供血范圍大的靶血管，同時應用SVG重建較次要的靶血管，實現(xiàn)多支冠狀動脈病變的血運重建。而全動脈化CABG進一步強調(diào)所有旁路血管均使用動脈血管材料。上述三種動脈移植物的多項試驗均證實，動脈移植物相較于傳統(tǒng)靜脈移植物具有更大的優(yōu)越性。多支動脈移植獲得了強有力的支持，所以有理由相信完整且高質(zhì)量的全動脈化血運重建應有益于更高的移植物長期通暢性。一項大型薈萃分析的結(jié)果顯示[21]，全動脈化CABG于常規(guī)和兩支動脈CABG相比，其遠期生存率可提高15%～20%。所以隨著動脈移植物應用的增加及臨床證據(jù)的積累，動脈移植物的選擇與使用會更加規(guī)范、合理。

5 展望

冠狀動脈旁路移植術（CABG）作為目前常規(guī)治療冠心病的有效方法已歷經(jīng)50余年，我國第一例CABG至今也有40余年歷史，早期的橋血管選擇均為大隱靜脈，而后隨著科學技術的不斷進步以及循證醫(yī)學的驗證，各種動脈移植物被用于其中，各種經(jīng)驗也逐步成為共識。旁路橋血管的通暢是患者圍手術期安全及遠期生存獲益、生活質(zhì)量改善的保障。而大隱靜脈作為傳統(tǒng)的移植物遠期通暢率較低，所以為了確保遠期旁路血管暢通，動脈移植物越來越多的運用在手術當中。LITA-LAD作為心臟外科醫(yī)師共識已深入人心，而第二支旁路血管的選擇尚缺乏堅實的循證依據(jù)。但隨著國際多中心越來越密切的協(xié)作和高質(zhì)量的臨床研究，動脈化CABG會越來越普及和優(yōu)化。