基于智能模擬人的醫學模擬教學效果評價*

孫林敏,蔡道章,昌遠婷,邱潔,李永強,張群

(1.南方醫科大學衛生管理學院，廣州市 510515； 2.南方醫科大學第三附屬醫院，廣州市 510630)

醫學模擬教學指在教師的指導下,在近似真實而安全的環境中，學生模擬某一角色進行臨床技能訓練[1]。優勢是為學生創造模擬的臨床工作場景讓學生加強臨床實踐及鍛煉自主應變能力從而有真實的臨床診療感受而又不觸碰病人群體的利益[2]。用傳統教學方式,以書本、課本為中心,以實際病人為藍本,機械地傳遞臨床醫學知識,學生被動地接受,最終結果是抑制了學生自學能力,助長了依賴思想,降低了學生分析問題、解決問題的能力,限制了學生創造性思維的發展[3]。為彌補傳統教學模式的不足，各醫院紛紛成立模擬醫學教育中心，開展模擬教育[4]。但模擬模式在醫學教育中的效果尚缺乏有力的驗證。為探索臨床模擬教學效果，本研究以推進臨床教學方式轉變為主旨，以高端智能模擬人為載體，對某醫院部分內科學研究生進行教學成效和教學方法評價調查，分析學生對傳統臨床教學和模擬教學之間態度認知和效果的差異，為推動醫學教育改革、促進臨床教學方式轉變提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

由于本研究模擬人更適用于為內科、急診專業疾病，本次選擇廣州市某三級醫院36名內科學研究生為研究對象。

問卷內容為：(1)基本信息，包括調查對象年級、對模擬教學認知了解程度等；(2)教學成效分析，采用chen等編制的學習成效量表[5]。該量表為國際學習成效分析量表，被廣泛應用于醫學生、護理學生等學習成效分析，信度為0.96，效度為0.81，內容包含課程安排、教學設備與資源、引導性反饋、臨床能力、解決問題能力、自信心與合作能力7個因子，共32個條目，該量表使用Likert 5級評分，分數越高表示學習成效越好；(3)教學課程量表評估，采用美國護理聯盟聯合研制的Jeffries模擬教學設計量表。經朱芬芬等[6]進行本土化調適后量表信度為0.870，效度為0.860，共5個維度20個條目，包括教學目標與信息、輔助與支持學生、問題解決、反饋與引導性反思、仿真性。采用Likert 5級評分，分數越高表示對課程設計評價越高。

1.2 研究方法

以模擬教學為干預手段，于2019年5月1日模擬教學開展前和2019年6月30日模擬教學結束后進行不記名現場調查。在工作人員指導下，兩次現場問卷調查共發放72份，回收72份，完整填寫所有條目的視為有效問卷共72 份，回收率100%，有效率100%。

本研究采用Excel 2007軟件建立數據庫，雙人雙錄入，并對數據進行邏輯查錯。采用 SPSS 20.0軟件進行數據整理及分析。

2 教學過程

2.1 病例收集與編輯

前期收集模擬教學病例，明確每個典型病例的重點內容，繼而選擇性地保留其主線，注意挖掘病情發展、癥狀體征和檢查結果等臨床主線資料，注重病例發生和發展的真實性、合理性和邏輯性、發展規律進行反復的推敲。由內科、影像、護理等教研室成立病例編輯小組，在模擬設備上預置模擬臨床真實病例的程序。

2.2 編寫教案

病例編輯之后，需要編寫相對應的教案作為教學的支持材料。教案編寫內容包括：教學目標、教學對象、導師角色、學員人數、病例演練時間、演練后反饋時間、病例背景材料、演練所需醫療器械與設備等內容。完整的教案可以保證每次演練的質量和可重復性，保證每次演練的效果相對一致。

2.3 開展教學

以2019年5月1日至2019年6月30日為模擬教學階段，以內科學36名研究生為教學對象，以已預置好的教學案例為教學主題和內容，包括心肌梗死、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、心源性休克等內科常見和多發病案例，提前準備環境模擬所需物資，充分做好教學前準備，進行全過程高仿真教學。

3 結果

3.1 研究對象基本信息和認知情況

本研究對象64%為2018級研究生，36%為2017級，其中男生11名，女生25名，均來自呼吸內科、腎內科、神經內科、心血管內科等內科科室。89%的學生在調查前聽說過模擬教學，94%的學生表示對模擬教學感興趣，但僅58%的學生了解過模擬教學。見表1。

表1 36名研究對象的基本信息

3.2 學習成效量表分析

表2表明在傳統臨床教學和模擬教學的學習成效評價上，課程安排總均分無統計學差異(P>0.05)，學生對兩種教學模式的課程內容難度、深度和學習目標安排都較贊同。但實施模擬教學干預后的教學設備與資源、引導性反饋、臨床能力、自信心、解決問題能力和合作能力等6個維度總均分高于干預前的傳統臨床教學(P<0.05)，說明模擬教育在這幾項內容的教學成效高于傳統臨床教學。

3.3 教學方法評價

表3表明實施模擬教學干預前后目標與信息、支持與幫助、解決問題、引導性反饋和仿真性等維度的總均分均有統計學差異(P<0.05)，說明模擬教學的教學方法評價均優于傳統教學。

4 醫學模擬教學的優點

4.1 有利于培養醫學生綜合能力

在本研究的學習成效量表的評價中，除課程安排以外的6個維度評價模擬教學皆高于傳統臨床教學(詳見表2)，說明模擬教學在教學設備與資源、引導性反饋、臨床能力、自信心、解決問題能力和合作能力方面有更好的教學效果，有利于提升醫學生綜合能力。原因可能是因為通常的臨床實踐教學為帶教老師在病房實施操作教學，有真實病例和病人配合的優點，但同時也受到病人配合程度有限、臨床實踐深度受限等因素影響[7]。而模擬教學更加注重在病情治療全過程中學生的實踐操作和引導，可重復練習操作，從而增加學生解決問題、合作和自信心等的臨床綜合能力。打破了醫院臨床實踐教學以患者為主要練習對象、以床旁教學為主要手段的傳統教學形式，更加注重培訓醫學生臨床試驗技能,更能全面綜合地培養醫學生所需臨床素質[8]。

表2 干預前后學習成效比較

表3 干預前后教學方法評價比較

4.2 有效避免醫學生與病人之間的醫患矛盾

臨床技能學習是醫學生成材道路上的必要過程，需要長久的培訓和鍛煉，讓醫學生在缺乏相應培訓的教程與訓練指導下直面真人扮演的患者會導致他們無可適從，且就醫院的每一個具體的患者而言，并沒有承擔“臨床教學模型”的義務[9]。面對醫療業服務滿意度低、醫患矛盾逐年增加等問題,醫患關系問題已不僅僅是醫院要面臨的問題,而是一個社會問題[10]。相對于傳統臨床教學模式，模擬教學課堂學習目標、醫療小組角色分工明確和操作性強，課后的雙向反饋更是提升學習自主性和貫徹教學內容的高效環節(詳見表3)。情景模擬教學給學生提供相對安全的環境,學生可以反復練習,而不用擔心犯錯誤時被懲罰或對病人造成傷害,病人也不用擔心自己為學生的錯誤付出健康或生命的代價[11]。模擬教學靈活性、可重復操作性以及不涉及病人隱私性恰好可以彌補傳統臨床教學中的局限[12]。

4.3 解決教學基地實踐考核效果問題

模擬教學良好的實踐效果在于教學過程中環境和病例的高度仿真性[13]。這對教學基地的臨床教學和實踐技能考核都有著重要的作用。目前臨床實踐考核往往采取紙質試卷形式和“多站式”模擬人考試，大多是單純的理論考試和臨床技能考試，如“四大穿刺” “體格檢查” “心肺復蘇”等，缺乏整體性，割裂了基本技能與臨床思維直接的關系，無法反映出臨床真實能力。通過含有模擬病例的智能模擬人系統進行考核，其內容和形式與臨床緊密結合，充分鍛煉學生將理論知識和技能本領在臨床環境中的結合應用，可縮短實驗教學和臨床實踐之間的距離，提高教學效果，解決傳統教學基地實踐考核形式內容單一的缺點。

5 醫學模擬教學的不足

5.1 設備智能化程度有待提高

隨著社會的不斷發展，疾病的種類和復雜程度、以及就醫環境都會產生一定的變化。目前的高端智能模擬人只是用于常見的、典型的疾病治療操作，普及面還不夠全面[14]。且智能模擬人研發企業設計的軟件更重視產品本身的功能，尚不能滿足教學實際的目的與需求。

5.2 人力物力投入高

在醫院技能教學方面，模擬教育對要求臨床帶教老師經過專業的模擬教學培訓、提前撰寫每一教學主題相對應教案、病例并能熟練使用高端智能模擬人配套設備，對時間、精力的要求對日常工作繁忙的臨床醫生來講存在一定的挑戰。此外，高仿真的模擬環境要求要有急救室、手術室等環境中的設備，在教學實施過程中對器材設備也存在損耗。

5.3 教學模式無統一標準

目前的醫學模擬教育都是教學單位在模擬人研發企業的幫助下結合模擬人和臨床教學探索出的教學模式。模擬教育開展得較好，教學模式較成功的機構未將典型的教學模式進行推廣，各醫學教育機構模擬教學模式各異，數據也未能實現互通共享，不利于模擬教學在醫學教育中的遠足創新運用[8]。

模擬教學模式較之傳統臨床教學更強調“以學為主”[15]。以多方面的角度鍛煉醫學生臨床實踐能力，積極鼓勵學生發揮自主分析和自主學習的能力，促進護學生的臨床實踐能力、解決問題能力、自信心和綜合能力發展，在全過程實踐中提高疾病處理能力，降低差錯的發生。但是模擬教學仍然存在不足之處，建議在醫學教育過程中，將模擬教育作為重要補充手段，結合臨床實踐教育，培養綜合素質高、全面平衡發展的醫學生。