合理用藥管理模型與評估方法的探索和實踐*

安卓玲,張東肅,閆巖,馬巖,劉麗宏

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部，北京市 100020)

合理用藥關乎人類健康和民生問題，據WHO統計，全球范圍內與用藥錯誤導致的醫療成本每年約為420億美元，約占全球衛生總支出的 1%[1]。不合理用藥助推了醫療衛生費用的嚴重浪費。合理用藥管理是深化醫藥衛生體制改革的重點內容，推廣合理用藥能夠提升用藥安全性與有效性，減輕患者用藥負擔[2-4]。醫院藥學以藥學專業知識為基礎，從職能設置、藥品管理、藥學服務、藥師培養體系、績效考核、信息化建設等多重角度開展合理用藥管理模式的探索與實踐[5-10]。北京朝陽醫院自2012年9月作為醫藥衛生體制改革的試點醫院以來，通過總藥師制度的建立、藥事績效管理、處方前置審核、臨床藥師深入臨床、精準用藥門診等多種合理用藥管理舉措，在保障患者用藥安全、提高臨床治療效果，減少醫保費用支出等方面取得積極效果[11-14]。但現階段尚缺乏合理用藥管理模式與關鍵指標之間的關聯性分析，缺乏對合理用藥管理模型的量化評價。

因此，本文通過多變量數據分析方法，對北京朝陽醫院近6年的合理用藥管理和醫院運行數據進行了相關性分析，篩選對合理用藥管理成效貢獻率高的關鍵指標，并將關鍵指標與管控措施進行關聯，進而對合理用藥管理模型進行了評價。

1 資料與方法

1.1 數據來源

數據來源于2013—2018年北京朝陽醫院醫療質量、藥事管理及財務運營的相關數據。

1.2 指標內涵

本研究按重要性與過程階段對合理用藥管理手段進行分類，包括事前預控、事中干預、事后考核三個層面，即藥品規范準入、重點藥品監控、藥品預算管理、臨床科室用藥指標分解的事前預控；處方前置審核、處方/醫囑點評、臨床藥學直面臨床用藥問題的事中干預；事后考核的結局指標包含16項關鍵指標[15-17](見表1)。

表1 合理用藥管理模式的關鍵舉措與指標

1.3 評價依據

根據國家醫改和合理用藥相關法律法規及文件，如《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》《推進藥品價格改革的意見》《處方管理辦法》《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》《醫院處方點評管理規范(試行)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫療機構藥事管理規定》《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等評價合理用藥管理指標體系的應用成效。

1.4 數據分析方法

正交偏最小二乘判別分析(OPLS-DA)方法，多因變量對多自變量的回歸建模方法，去除自變量與分類變量無關的數據變異，使分類信息主要集中在一個主成分中，從而模型更易于解釋。

1.5 技術路線

對合理用藥管理手段進行分類，包括事前預控、事中干預以及事后考核三個層面。首先，利用正交偏最小二乘判別分析(OPLS-DA)方法，開展管理結局(目標參數)和16項關鍵指標(自變量)之間的量化分析，探索年度指標體系管理成效的趨勢，并進行關鍵指標對合理用藥管理年度指標體系管控成效的影響力分析，從而篩選獲得對模型成效最具影響力的關鍵指標。其次，對模型指標與實施措施進行關聯性評價。最后，闡明模型指標與管控措施的實施成效見圖1。

2 結果

依據國家醫改和合理用藥相關法律法規及文件等標準，將合理用藥管控、醫療運行與經濟運營管理相關的16項關鍵指標作為結局指標，包含門診抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、預防使用抗菌藥物比例、術前0.5～2 h內給藥百分率、預防用藥時間≤24 h的比例、門診總費用、門診藥占比、門診次均藥費、門診次均費用、住院總費用、住院藥占比、住院例均藥費、住院例均費用、全院總費用、全院藥占比。針對上述關鍵指標的結局數據進行正交偏最小二乘判別分析(OPLS-DA)的多變量數據分析，確定對結局指標產生影響的管控措施；管控措施對結局指標產生影響的程度，實現合理用藥模型的綜合評價。

2.1 合理用藥管理年度指標體系管控成效的趨勢分析

OPLS回歸分析可以用于研究Y變量和多元X變量之間的關系，實現數據的判別分析和可視化分析。本研究根據醫改過程中合理用藥管理的進程，分別將2012—2014年作為改革初期，2015—2018年作為改革深入期，通過SIMCA-P軟件的正交偏最小二乘判別分析(OPLS-DA)，對2012—2018年合理用藥管控、醫院醫療運行與經濟結果評價的關鍵指標進行多變量統計分析。如圖2所示，2012年的結局指標完成情況與2018年呈現離散，逐年向2018年過渡遞進，研究結果表明，隨著合理用藥管控方式的應用，管控成效逐步顯現，并日趨完善。

2.2 關鍵指標對合理用藥管理年度指標體系管控成效的影響力分析

2012年度為醫改初期，公立醫院改革新政出臺，破除“以藥養醫”邁向關鍵一步，逐漸消除存在已久的不合理用藥與大處方現象，合理用藥管理尚屬于轉換階段。醫改初期的門診次均藥費、住院例均藥費及抗菌藥物使用強度相對較高，是導致2012年度指標成效偏離的主要因素。隨著合理用藥管控舉措的逐漸起效，2013—2015年各項指標呈平穩趨于合理的水平(見圖3)。

2.3 模型指標與管控措施的關聯

本次模型建立過程中，通過多變量數據分析的方式，獲得影響體系管控成效的重要指標為門診次均藥費、住院例均藥費及抗菌藥物使用強度。通過指標計算公式與因素分析，對模型指標與管控措施進行關聯闡述。

指標計算公式：門診次均藥費=門診藥費/門診人次；住院例均藥費=住院藥費/住院例次； 抗菌藥物使用強度= 抗菌藥物消耗量(累計DDD數)*100/(同期收治患者人天數)。

相關重要因素。(1)事前預控的管理實踐，對藥費進行合理控制。藥品規范準入：藥事管理與藥物治療學委員會下設藥品遴選專業委員會，根據藥品臨床必需性進行藥品準入的評估，包括全國優勢臨床專科所在醫療機構配備藥品的情況、說明書適應癥明確與否、本院學科對于該藥品的評估、本院其他替代藥品的情況(相似給藥途徑)、是否進入國家基本藥物目錄、供應穩定性、醫保藥費支付方式等相關內容進行綜合評判。

圖1 合理用藥管理模型的構建與評價

(A)正交偏最小二乘判別分析得分圖；(B)關鍵指標分析圖2 2012—2018年合理用藥管控成效分析

(A)關鍵指標的熱圖；(B)關鍵指標的動態變化圖3 關鍵指標對合理用藥管理年度指標體系管控成效的影響力分析

重點藥品監控：加強全院重點藥品的動態監測，對重點監控藥品及用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施。

藥品預算管理：以醫院發展目標為導向，將有限的藥品資源滿足醫療需求的最大化。以本年度藥品使用金額為基數，對本年度處方點評、用藥動態監測及日常管理中發現的不合理用藥進行核減，確定下一年度藥品使用總量，通過資源配置調整各臨床科室、各藥品分類的份額，使用藥趨向合理。

臨床科室用藥指標：根據醫院運營的整體目標，在藥品預算合理布局的基礎上，依據臨床學科特色與用藥特點，制定適用于各科室的合理用藥管理指標，重點關注存在合理用藥問題的“重點科室”“重點個人”和“重點藥品”，力求逐步糾正臨床不合理的治療習慣，滿足臨床科室學科發展的需求。

(2)事中干預的管理實踐，推動用藥合理化。處方/醫囑點評、處方前置審核：通過“智庫建立—規則持續優化—臨床支持—培訓到位—信息支持”等多位一體的專業支持，全國首家突破性實現綜合性三甲醫院每日近萬張處方的前置審核，將藥學服務前移，從事后走向實時，全面打造實時、高效、個體化、精細化的藥學服務體系，給予患者融合藥師智慧的審方服務，推動醫院藥學服務轉型。

臨床藥學直面臨床用藥問題的事中干預：臨床藥師由內科系統向外科系統轉移，集中解決外科科室存在的用藥錯誤以及合理用藥指標難以達標的問題。臨床藥師逐步加強工作內涵，從圍手術期預防用抗菌藥物、抗感染治療、營養支持、腫瘤化療方案、血糖調整、鎮痛等方面協助醫生為患者制定最佳治療方案，每月提供合理用藥建議 > 100條；為臨床建立各種標準用藥規范，包括提供青霉素、頭孢菌素皮試手冊、營養支持手冊、圍手術期抗菌藥物預防使用規范、白蛋白使用管理規范、超說明書用藥管理規范等。臨床藥師以路徑管理為抓手，干預應激性潰瘍過度預防用藥，推廣應激性潰瘍藥物治療臨床路徑規范。

(3)服務量：提高專家門診數量、增加日間手術數量、發展優勢學科，進行病種組合指數(CMI)醫療質量的考核。

(4)抗菌藥物管理舉措：完善我院特殊使用級抗菌藥物臨床應用的管理辦法，進行抗菌藥物應用情況監測、通報制度，指標化。利用信息化模式，通過合理用藥軟件設定醫生權限與患者人群，如限制18歲以下兒童不得使用喹諾酮類藥物，8歲以下不得使用四環素類。修正標準處方、設置藥物的用法用量、針對不適當的聯合用藥進行系統攔截。建立多學科協作的合理用藥團隊，加強感染性疾病科、臨床微生物學、臨床藥學和醫院感染控制等學科的協作。加強預防用藥、聯合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環素等特殊使用級抗菌藥物管理，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物和替加環素耐藥，重點加強抗菌藥物臨床使用量大、使用級別高、容易產生用藥問題的重癥監護病房(ICU)等科室的用藥監控與管理。

3 討論

通過上述關鍵指標介導的合理用藥管理模型的探索實踐，一是降低了患者藥費負擔。門診次均藥費從277.4元降至183.3元，下降34.0%；住院例均藥費從5 666元降至4 041.4元，下降28.7%；國家基藥使用情況優化，我院基藥品規占比提高至42.0%，基本藥物金額占比39.0%。輔助用藥占比從20.0%降至5.0%；患者滿意度從89.0%提升至96.0%。普通門診量下降，專家門診大幅增加。醫院藥品費用逐年降低，從2012年的10.0億元降至2018年的8.7億元，下降13.4%；藥占比逐年降低，截至2018年達到29.3%。據2018年上半年精準用藥門診抽樣數據顯示，504名患者診后例均減少用藥0.5種，門診精準用藥服務平均每月為患者節省藥費367.3元。 二是合理用藥水平得以提升。2018年醫院門診抗菌藥物使用率為8.8%，住院抗菌藥物使用率為33.8%，I類切口預防使用抗菌藥物比例為18.6%，抗菌藥物使用強度為39.7 DDDs。醫院處方干預數量和干預質量均有較大提升，處方合格率從2012年的92.2%上升至目前的99.9%。

三是藥學隊伍得到健康發展。改革5年多來，醫院藥學人員結構不斷優化，藥品調劑人員占比由改革前的68.0%下降到2018年的52.0%，臨床藥師數量由5名增至12名，藥學科研人員增加2倍，審方藥師增加3倍，逐步實現藥學人員從藥品調劑向臨床藥學轉移，藥師發揮合理用藥管理作用。醫院藥學部門的工作模式從原有的藥品保障型和勞動密集型，向藥學服務型和知識密集型轉變。

合理用藥管理是醫院質量與經濟運營體系的重要組成部分，各項指標體系與管理成效存在相關性。本研究建立的合理用藥模型與評估方法，匯集事前、事中、事后三重維度的管理舉措，通過過程管控措施與模型結果的量化關聯分析，進一步為評價與優化合理用藥管控模型提出指導建議。由于本研究的模型方法與數據僅來源于本醫療機構，存在一定的局限性，仍需進一步通過多家醫療機構數據進行驗證，以期獲得有利于建立符合醫療機構自身發展與管理需求的合理用藥管理體系，進而為開展國內醫療機構的數據采集與對比分析以及國家相關政策的制定提供依據。