先天性心臟病患者開胸術后心電圖分析

陳 進，楊 毅，任春桃

(四川大學華西廣安醫院(廣安市人民醫院) 功能科，四川 廣安638000)

根據國外的調查研究顯示，先天性心臟病的發病率為0.4%左右[1]，其中發生率最高的為房間隔缺損(ASD)和室間隔缺損(VSD)[2]。臨床上針對先天性心臟病以手術治療為首選的根治方案，但是心臟的功能和結構發生改變，加上心血管藥物的使用以及手術帶來的創傷，使得心臟外科手術后容易出現心律失常等問題，嚴重的將導致患者出現心肌缺血，心排量降低，甚至死亡，因此患者術后心電圖監護是治療的重點。通過比較患者手術后的心電圖變化情況可了解手術存在的風險與患者康復時間，減少術后惡性并發癥的發生等[3]。基于此，我院以2016年1月至2017年12月收治的符合手術指征的58例先天性心臟病開胸手術患者作為觀察對象，探討了開胸術后心電圖的變化情況與發生原因。現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2017年12月在廣安市人民醫院行開胸手術的58例先天性心臟病患者，入選標準[4]：①術前經臨床體檢、X線、心臟超聲心動圖、心電圖檢查予以確診，并且通過經手術證實為先天性心臟病；②術前心電圖顯示表現為房室肥大，且無其他異常改變；③手術過程中均采用體外循環，采用順灌停跳液方式保護心肌，并且手術后心臟自行復跳。排除標準：①排除心電圖示除房室肥大的其他心臟異常者；②電解質紊亂與酸堿平衡失調者；③肝腎功能異常者。

1.2 方法所有患者術前與術后采用GE MAC800心電圖監測，復查術后1周與3個月的心電圖，觀察患者術后的心電圖變化情況，對比不同復查時間下心電圖的改變情況。

1.3 統計學方法采用SPSS19.0軟件對獲得的資料數據進行分析，計數資料都采用n/%表示，術后1周與3個月心電圖陽性出現比例等比較采用χ2比較，P<0.05，提示組間差異顯著。

2 結果

2.1 手術前心電圖檢查情況

58例患者中，室間隔缺損(VSD)患者T波倒置改變最多，其次為右束支阻滯；房間隔缺損(ASD)患者5例大致心電圖正常，而以窄Q波改變最多；動脈導管未閉(PDA)患者右束支阻滯、窄Q波改變各1例；法洛四聯癥(TOF)患者表現為竇性心動過速、左束支阻滯、肺性P波；心內膜墊缺損(ECD)患者則表現為竇性心動過速、右束支阻滯，見表1。

表1 各類型先心病患者手術前心電圖陽性改變情況[例(%)]

2.2 患者術后1周與3個月心電圖陽性改變例數比較58例先天性心臟病患者術后出現竇性心動過速、房性心動過速、交界性心動過速、室性心律失常、ST段抬高呈急性損傷性改變、左束支阻滯、右束支阻滯、房室阻滯、T波倒置等心電圖陽性改變，其中以ST段抬高呈現急性性心肌損傷和右束支阻滯的比例最高，患者術后1周分別為25例(43.10%)和39例(67.24%，術后3個月分別為5例(8.62%)和17例(29.31%)。術后1周各類型先心病患者心電圖陽性改變中，VSD和ASD患者所占比例較高，并且主要發生ST段抬高呈急性損傷性改變和右束支阻滯，具體情況見表2。術后3個月復查心電圖，各類型患者心電圖陽性改變見表2括號內數據。可見術后1周患者的心電圖陽性改變顯著。術后1周與3個月復查心電圖各類型陽性改變情況歸納見表3，結果顯示術后1周患者竇性心動過速、交界性心動過速、室性心律失常、ST段抬高呈急性損傷性改變和右束支阻滯的發生比例顯著高于術后3個月。

表2 各類型先心病患者手術后1周與3個月心電圖陽性改變情況[例(%)]

表3 患者術后1周與3個月心電圖陽性出現例數比較[例(%)]

3 討論

先天性心臟病是因胎兒在母體內發育過程中出現心臟發育缺陷、部分發育停滯所造成的，在出生后便可發現患兒的心臟病變，包括有多種類型，并且血流動力學影響差異明顯[5-6]。臨床上首選外科手術對先天性心臟病進行治療，術后對患者進行心電圖監測，心電圖陽性改變為判定患者預后的一項重要指標。一般情況下，先天性心臟病手術患者要求分別在術后1周、1個月、3個月和6個月復查心電圖與心臟彩超，便于了解患者的康復情況[7]。根據本次檢查結果顯示，58例先天性心臟病患者術后出現竇性心動過速、房性心動過速、交界性心動過速、室性心律失常、ST段抬高呈急性損傷性改變、左束支阻滯、右束支阻滯、房室阻滯、T波倒置等心電圖陽性改變，其中以ST段抬高呈現急性性心肌損傷和右束支阻滯的比例最高，患者術后1周分別為25例(43.10%)和39例(67.24%，術后3個月分別為5例(8.62%)和17例(29.31%)。

開胸手術患者超過1/3都會出現心律異常，包括室性心動過速、室性早搏、竇性心動過速、交界性心律、ST-T改變和右束支阻滯等[8]，盡管其中很大一部分都是良性事件，但同時也可能對患者的生命造成威脅。所以，術后對患者進行心電圖常規復查非常重要，研究顯示開胸術后心電圖變化的相關原因主要涉及以下幾點[9-10]：(1)竇性心動過速、房性心律失常：導致這兩種心電圖改變的原因主要有心房擴大、外科手術與電解質紊亂等，另外，麻醉藥物的使用和氣管插管等操作也將引起心電圖的改變。心房切口縫合，腔靜脈插管將造成導聯軸在負側出現S波，投影在aVF、Ⅱ、Ⅲ導聯軸正側出現R波，心電軸在心電圖上示右偏。H面出現VS,V，導聯無Q波。環體終末部位右后面積及向右向量增大從而導致心電圖上VS,Vfi導聯的S波更深。(2)室性心律失常與ST段改變：患者在實施開胸手術治療后，因手術創口比較大，手術中采取體外循環，術中心臟血流停滯，因此容易導致心肌缺氧和缺血，在術后患者心肌再灌注損傷的幾率較高，嚴重的還可能導致頑固性心律失常與心肌壞死。再灌注損傷導致的心律失常發生率最高，心電圖上顯示ST段抬高，并且絕大部分并無Q波。(3)左后分支阻滯：H面QRS環起始向量與終末向量主要在左前方和右后方出現，心電圖V1-V6導聯以rS型為主，其心電圖表現和肺心病有著諸多的相似之處，這對于左后分支阻滯的診斷造成干擾。左后分支阻滯診斷過程中首先要將肺部疾病、右心室肥大和正常變異者排除，這是因為左后分支阻滯及部分右心室肥大的心電圖顯示情況在很多部分存在相似之處，其中心電圖Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯上Q波出現幾率非常高，并且其心電圖表現還與陳舊性下壁心肌梗死非常相似，這提示在診斷左后分支阻滯時要做到謹慎小心。

本次研究還顯示，58例患者在術后1周復查心電圖顯示陽性改變比例明顯高于術后3個月，術后3個月VSD患者出現1例竇性心動過速、3例ST段抬高呈急性損傷性改變和9例右束支阻滯，ASD出現1例房性心動過速、2例ST段抬高呈急性損傷性改變和7例右束支阻滯，PDA患者出現1例房室阻滯，TOF患者出現1例T波倒置，ECD患者出現1例右束支阻滯，這表明術后隨著手術因素的影響，心電圖也逐漸恢復，部分完全恢復。

由此可見，先天性心臟病開胸手術后心電圖的改變與手術部位、手術方式和心臟再灌注等因素有關，對于患者術后的復查采用心電圖輔助檢查可直觀了解心臟情況，為診治提供依據。