原發性胃淋巴瘤內鏡表現與病理特征分析

辛 悅，于立輝，張秀梅*

(大連醫科大學附屬大連市中心醫院 1.病理科； 2.消化內鏡科，遼寧 大連116033)

原發性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma,PGL)為最常見的結外淋巴瘤，占結外淋巴瘤30%-40%[1]。PGL常見的病理類型包括彌漫性大B細胞瘤(DLBCL)和黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(MALT)淋巴瘤[2]，二者在內鏡下的表現形式多樣。由于胃黏膜活檢取材的局限性，標本小其組織易受擠壓傷，診斷上存在一定的困難。本研究收集35例內鏡活檢診斷胃原發性淋巴瘤，對其內鏡下形態和病理學特征進行分析，以提高對PGL的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2019年11月在大連醫科大學附屬大連市中心醫院經內鏡活檢診斷的35例PGL的臨床資料，包括其發病年齡、性別、臨床癥狀、幽門螺桿菌(HP)感染情況、內鏡下表現、病理組織學類型等資料。本研究經本醫院倫理委員會批準同意，所有患者對其研究內容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床特征

35例PGL包括男性21例，女性14例，平均年齡(46.2±15.7)歲，男女比例為1.5∶1。臨床表現缺乏特異性，表現為腹脹、腹痛、反酸、噯氣、貧血、消瘦等不適癥狀。

1.3 診斷標準

入組病例符合PGL診斷標準：(1)初診時無全身淺表淋巴結腫大；(2)白細胞計數和分類正常；(3)縱隔淋巴結無腫大；(4)肝脾無腫大。PGL的病理診斷標準參照2016版WHO淋巴造血腫瘤分類標準進行病理學分型。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料比較應用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 幽門螺桿菌(HP)檢測結果

35例患者均未服用質子泵抑制劑等藥物，空腹行13C呼氣實驗進行HP檢測，結果顯示18例患者HP陽性。

2.2 內鏡下特征

35例PGL患者中，內鏡下表現為：(1)潰瘍型19例(54.3%)，表現為潰瘍大小、深淺不一，單發或多發，形態各異，黏膜皺襞中斷，潰瘍表面污穢，周邊呈環堤狀隆起；(2)隆起型11例(31.4%)，表現為多結節狀隆起，表面高低不平；(3)平坦型5例(14.3%)，表現為黏膜平坦，表面粗糙糜爛。不同類型間差異有統計學意義(P<0.05)。19例(54.3%)累及胃竇，12例(34.3%)累及胃體和胃底，4例(11.4%)累及胃角，不同部位間差異有統計學意義(P<0.05)。12例行內鏡窄帶成像術(Narrow Band Imaging,NBI)，其中10例(83.3%)鏡下觀察病灶處微血管呈“樹樣表現”(tree-like appearance,TLA)，見圖1。

圖1 PGL內鏡下表現 A、B：潰瘍型；C、D：隆起型；E：平坦型；E：NBI放大顯示微血管TLA

2.3 病理組織學類型

35例PGL患者中病理類型包括彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)23例(65.7%)，黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(MALT)淋巴瘤12例(34.3%)。23例胃原發DLBCL包括非生發中心型(non-GCB)13例，生發中心型(GCB)10例，其中5例(21.7%)為MALT淋巴瘤轉化的DLBCL。MALT淋巴瘤患者中胃幽門螺桿菌陽性率高于DLBCL患者[83.3%(10/12)比47.8%(11/23)],差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2。

圖2 PGL病理類型 A：MALT淋巴瘤；B：DLBCL C：MALT淋巴瘤轉化的DLBCL (×400)

3 討論

PGL發病率較低，大約占原發胃腫瘤的5%[3]，內鏡胃黏膜活檢是診斷PGL的重要手段，正確認識PGL內鏡下表現，充分的病理活檢對PGL的早期診斷至關重要。

MALT淋巴瘤和DLBCL發生于結外，主要累及胃腸道，平均年齡60歲[2]。常無特異性臨床癥狀，好發于胃竇及胃體，內鏡下形態多樣，病變范圍廣，可表現為黏膜糜爛、不規則平坦、潰瘍型、浸潤型及隆起型結節[4]。內鏡下要與胃癌相鑒別，與胃癌相比，PGL的內鏡還有以下特點：(1)多灶性分布；(2)幽門通常不易梗阻；(3)通常不會累及肌層，胃蠕動不受影響。NBI放大可見特征性微血管形態，即“樹樣表現”(tree-like appearance,TLA),TLA對胃MALT淋巴瘤的診斷具有重要提示意義[5]。本組12例病例行NBI方法，其中10例可見TLA，陽性率為83.3%,與文獻研究結果相一致[5]。由于PGL病變廣泛，因此內鏡取材時應多點多處活檢，德國S3指南及歐洲EGILs共識推薦胃mapping活檢方案，即至少取10塊病灶組織，胃竇和胃體各取4塊，胃底取2塊，同時聯合NBI可提高PGL的診斷率[6]。

MALT淋巴瘤起源于成熟B細胞，以小B細胞為主，組織學上以淋巴上皮病變和濾泡植入為主要特征，細胞呈單核B細胞樣、中心細胞樣，散在的中心母細胞或免疫母細胞樣的大細胞；1/3以上的病例呈顯著漿細胞樣分化[7-8]。免疫組織化學染色顯示，腫瘤細胞CD20彌漫陽性，如伴有漿細胞樣分化，則表達漿細胞免疫表型，如CD79a、CD38、CD138、MUM1。CD21顯示濾泡樹突網不規則紊亂，Ki67增殖指數較低，通常在5%-30%之間。腫瘤伴漿細胞樣分化時，κ和λ免疫組織化學呈輕鏈限制性表達。幽門螺桿菌(HP)感染與胃MALT淋巴瘤發生密切相關,本組研究病例HP陽性率為83.3%，與文獻報道研究結果基本一致[9]。因此臨床也將根除HP作為主要治療手段[6，10-11]。對于HP陽性的早期胃MALT淋巴瘤，首選抗生素聯合質子泵抑制劑。而對于抗HP治療后耐藥或HP陰性者，推薦選擇局部放療。MALT淋巴瘤生物學行為惰性，發展緩慢，預后良好。

原發性胃DLBCL為結外B細胞淋巴瘤，具有高度侵襲性，部分DLBCL由MALT淋巴瘤轉化而來。根據Hans標準[12]，應用免疫組織化學方法檢測CD10、BCL6和MUM1的表達模式，將DLBCL分為預后不同的兩種亞型，即GCB型和non-GCB型，GCB型的預后明顯好于non-GCB型。研究發現胃DLBCL發生也可能與HP感染相關[13]。本組病例中DLBCL的HP陽性率47.8%，低于文獻研究結果[14]。研究表明對于胃原發的DLBCL，根除HP可使部分病人達到完全緩解[15]，但目前尚未將根除HP納入胃DLBCL的治療指南。對于胃DLBCL的治療，目前參照結內DLBCL的治療原則，一線治療采用R-CHOP化學免疫治療，并輔助放療。研究發現利妥昔單克隆抗體能顯著改善DLBCL的預后[16]。