肌骨超聲對類風濕關節炎患者病情活動性評估的臨床價值

郭莉莉，王文平，郝玲麗*，李 霞

(1.南京市江寧醫院 超聲診斷科,江蘇 南京211112;2.南京醫科大學第一附屬醫院 兒科,江蘇 南京210005)

類風濕關節炎(RA)是一種表現為外周關節非特異性炎癥的慢性綜合征。RA發病緩慢，關節受累一般呈對稱性，臨床癥狀表現為關節局部疼痛、關節周圍軟組織腫脹、關節僵硬，甚至關節畸形、殘疾[1]。流行病學數據顯示，我國RA發病率約為0.3%，且女性發病率高于男性，多發年齡段為30-50歲[2]。早期診斷RA、評估疾病活動性是治療方案選擇、預后改善的關鍵所在。RA診療的常用方法為放射影像學，但檢查費用昂貴，且具有放射性損傷。肌骨超聲(MSUS)具有操作簡單、無創、無輻射等優點，已在早期診斷RA中廣泛應用[3]。有研究發現，MSUS半定量評分與患者病情活動性相關[4]，但關于MSUS半定量評分診斷RA活動期與緩解期的研究尚少。鑒于此，本研究以近期收治的RA患者為研究對象，通過MSUS檢查進行半定量評分，檢測血清學指標，旨在分析MSUS半定量評分與RA病情活動性關系及評估價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2019年12月期間南京市江寧醫院收治的RA患者92例為研究對象，納入標準：(1)RA患者均經臨床及影像學檢查確診；(2)年齡≥18歲；(3)對本研究充分知情，并簽署病人知情同意書。排除標準：(1)合并冠心病、腎衰竭等其他器質性疾病者；(2)合并其他關節疾病、免疫系統疾病者；(3)近期服用激素類、免疫類藥物者；(4)急性外傷者。根據疾病活動性評分28( Disease activity score 28，DAS28)將患者分為4組，分別是高活動期組(DAS28>5.1分，n=18)、中活動期組(3.20.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意。

1.2 MSUS檢查

采用彩色多普勒超聲儀(西門子s2000、百勝MyLabTwice、GE Logiq e9、飛利浦EPIQ5)進行檢查，5-12 MHz高頻率線陣式探頭，對患者患側腕關節，第二、三掌指關節，第二、三近端指間關節，第二、五跖趾關節，膝關節、踝關節等關節進行觀察，從滑膜增生、骨侵蝕、關節積液、滑膜內血流信號方面進行半定量評分。

半定量評分具體方法：(1)滑膜增生，正常為0分；局限于關節夾角中的滑膜增生，未超過骨面最高點連線為1分；滑膜增生超過骨面最高點連線，但未延伸至骨干為2分；滑膜增生已延伸至骨干為3分。(2)骨侵蝕，正常為0分；骨皮質表面粗糙，但無缺損為1分；骨缺損明顯為2分；骨缺損面積較大為3分。(3)關節積液，正常為0分；少量為1分；中量為2分；大量為3分。(4)滑膜內血流信號，正常為0分；出現單一血流信號為1分；血流信號<50%滑膜面積為2分；血流信號≥50%滑膜面積為3分。

1.3 血清指標檢測

采集所有患者空腹靜脈血4-5 ml，采用離心機3000 r/min離心10 min，收集上清，類風濕因子(RF)采用免疫增強比濁法檢測，紅細胞沉降率(ESR)采用LBY-XC20B型動態血沉儀(北京普利生儀器有限公司)檢測，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)采用免疫比濁法檢測。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 各組DAS28評分及血清學指標比較

各組DAS28評分及血清RF、ESR、CRP水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與緩解期組相比，高活動期組、中活動期組及低活動期組DAS28評分及血清RF、ESR、CRP水平均較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組DAS28評分及血清學指標比較

2.2 各組MSUS半定量評分比較

各組滑膜增生、骨侵蝕、關節積液、滑膜內血流信號評分及總評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與緩解期組相比，高活動期組、中活動期組及低活動期組以上評分均較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組MSUS半定量評分比較分)

2.3 MSUS總評分與DAS28評分及血清學指標相關性分析

MSUS總評分與血清RF、ESR、CRP水平及DAS28評分呈正相關(P<0.05)，見表3。

表3 MSUS總評分與DAS28評分及血清學指標相關性分析

3 討論

RA病理改變首先表現為關節滑膜炎癥反應，隨著炎性細胞浸潤，大量形成新生血管，進而發展為血管翳。而血管翳的出現會破壞成骨及軟骨組織，使關節功能受損甚至喪失[5-6]。既往研究認為只有RA病情發展至終末期才會出現組織病理學改變，隨后研究發現，組織病理學改變在滑膜炎癥反應的第6-12周已出現，早期采用藥物干預能有效阻止病情惡化，從而改善預后[7-8]。由此可見，早期診斷、準確評估RA病情在改善預后方面具有重要意義。

影像學檢查是RA早期診斷、病情評估的重要手段。MSUS操作簡單，無創、可反復檢查，同時可避免X線、CT檢查的放射性損傷，檢查費用相對于MRI較低，所以應用于RA診斷具有明顯優勢[9-10]。RA主要病變為滑膜增生、骨侵蝕、關節積液等，臨床上可采用半定量評分系統評估RA各種病變，以明確病變部位、病變程度[11]。馮彪等[12]回顧性分析確診為RA患者的臨床資料，采用DAS28評分評估患者病情，采用MSUS半定量評分系統對患者各關節情況進行評價，經分析發現，隨著RA病情活動性增強，MSUS半定量評分明顯升高，認為MSUS半定量評分能幫助判斷RA病情。石亞妹等[13]回顧性分析403例RA患者臨床資料，結果發現MSUS評估總分與RA關節壓痛數、關節腫脹數、CRP、ESR呈正相關，與RA患者疾病活動性呈正相關，認為MSUS能為RA病情評估提供證據。以上研究均證實MSUS評分與RA病情密切相關，但關于MSUS半定量評分診斷RA活動期與緩解期的研究尚少。

RF是以變性免疫球蛋白G為靶抗原的自身抗體，是RA臨床活動判斷指標之一，能反映RA患者關節炎嚴重程度、骨質破壞、關節功能障礙情況[14]。ESR是指一定條件下，體外紅細胞自然下沉速率，ESR大小與紅細胞、血漿等因素相關，可動態反映病情，發生自身免疫性疾病時，ESR明顯增快[15]。CRP是一種急性期反應蛋白，當機體受到感染，發生應激、炎癥反應時，CRP水平明顯升高，有研究顯示CRP與RA病理變化程度有關[16]。以上三種指標均是評估RA病情活動性的傳統指標。本研究根據DAS28評分將RA患者分為高活動期組、中活動期組、低活動期組和緩解期組，結果發現，各組血清RF、ESR、CRP水平有明顯差異，隨著疾病活動性加重，血清RF、ESR、CRP水平及MSUS半定量評分均明顯升高，且MSUS半定量評分與DAS28評分、RF、ESR、CRP呈正相關，提示MSUS半定量評分能一定程度反映RA病情活動性，與馮彪、石亞妹等[12-13]研究結果相似。不同的是，本研究還采用ROC曲線分析MSUS半定量評分評估RA病情活動性的價值，結果顯示，當MSUS半定量評分為4分時，評估RA病情是否為活動期的靈敏度為82.2%，特異度為89.5%，曲線下面積為0.911(95% CI：0.853-0.969)，提示MSUS半定量評分具有較高預測價值。