學生標準化病人在中醫內科臨床實訓教學中的應用

徐 慧，莫玲嵐，歐慧萍，晏 慶

（湖南中醫藥高等專科學校，湖南 株洲 412012）

標準化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人，是指經過標準化、系統化培訓后，能穩定、逼真地模擬臨床病人癥狀體征的正常人。經過培訓后，SP能夠發揮模擬病人、充當評估者和指導者3種功能[1-2]。自1991年SP被引入我國后，越來越多的醫學院校將SP應用于臨床教學與考試中，但培訓周期長、費用高等弊端，很大程度上限制了SP在醫學教育中的推廣和運用。

學生標準化病人（Student Standardized Patient，SSP）教學是由在醫學院校學習過一定醫學知識的學生擔任SP，對醫學生進行各項基本臨床實踐技能和多種臨床綜合能力的訓練和指導，是由SP延伸出的一種新的醫學教學模式[3-4]。

中醫內科學是中醫臨床學科的主干課程，是學習和研究中醫臨床各科的基礎，具有綜合性強、實踐性強等特點，承擔著培養學生中醫臨床思維和臨床技能的重要任務。為解決中醫內科教學中存在的中醫思維弱化、臨床能力不足等問題，本教學團隊自2017年開始將SSP應用于高職高專中醫內科臨床實訓教學中，讓學生對SSP進行模擬門診接診，取得了一定效果。現就SSP的招募、培訓、應用情況總結如下。

1 典型病案的選擇和SSP培訓劇本的編寫

1.1 選擇臨床典型病案

根據中醫內科學教學大綱要求，選擇感冒、咳嗽、哮病、喘證、心悸、胸痹、不寐、頭痛、眩暈、胃痛、泄瀉、淋證、消渴、內傷發熱、痹證15種臨床常見病、多發病，由教學和臨床經驗豐富的中醫內科教師按照西醫辨病、中醫辨證的思路編寫臨床典型病案。典型病案包括患者的一般情況、完整的病史、體格檢查和輔助檢查結果等。

典型病案要求有明確的中西醫診斷，如咳嗽選擇兩個典型病案，一則西醫診斷為急性支氣管炎，中醫辨證為風寒咳嗽；一則西醫診斷為慢性支氣管炎，中醫辨證為痰濕蘊肺。痹證選擇兩個典型病案，一則西醫診斷為急性痛風性關節炎，中醫辨證為風濕熱痹；一則西醫診斷為類風濕性關節炎，中醫辨證為風寒濕痹。如此有助于學生掌握中西醫疾病的診斷和鑒別思路，培養學生西醫辨病、中醫辨證、病證結合的臨床診療思維。

1.2 編寫SSP培訓劇本

在典型病案的基礎上編寫SSP培訓劇本，劇本采取醫學生與SSP問診對話的形式編寫，SSP的語言應通俗易懂，盡量口語化，避免使用醫學術語。在病史中指明SSP應重點描述的癥狀，在體格檢查中指明SSP應貼切表演的陽性體征、模擬要點和重要的陰性體征，并加入適當的情緒、表情和動作。所有SSP劇本編寫完成后，由相關專家對劇本進行審閱、修改和完善，力求突出中醫特色，真實可信，符合臨床，便于表演。

2 SSP的招募和培訓

2.1 SSP的招募

在我校開設中醫內科學的班級中招募SSP志愿者，采取自愿報名的方式，SSP應具備的條件是[5-6]：（1）能充分理解自身的職責及意義；（2）醫學理論基礎扎實，能熟練掌握劇本內容，具備隨機應變的能力；（3）表演能力較好，能準確、逼真地模仿真實患者的病態感受、表情、聲音與動作；（4）善于互動與溝通，具備良好的口頭表達能力及溝通技巧，能夠接受學生的碰觸及檢查；（5）具有良好的體力、記憶力、專注力；（6）責任心較強，守時、可靠，可充分配合教學工作。

指導教師根據病案需要，選擇適合的SSP，招募SSP時要注意男女性別均衡，體形多樣。如消渴病患者選擇體型消瘦的SSP扮演，痰濁閉阻的胸痹患者選擇肥胖體型的SSP扮演，女學生可以扮演好發于女性的熱淋患者，男學生可扮演有多年吸煙史的咳嗽患者。需要做心肺聽診和腹部觸診的病案，盡可能由男學生扮演。

2.2 SSP的培訓

（1）理論培訓：集中培訓學習SSP相關知識，如SSP的概念、職責及意義，SSP應具備的素質、工作性質及內容；熟悉中醫內科模擬門診的接診流程、中醫病證與西醫疾病之間的關系、中醫內科常見疾病的病史采集、中醫望聞切診和西醫體格檢查的要點、醫患溝通技巧等。

（2）SSP作為病案角色扮演的培訓：采取個體培訓方式，每位SSP各接受1～2個典型病案的角色培訓任務，實訓課前一周發放病案和培訓劇本，SSP在培訓教師的講解和指導下仔細閱讀，理解病案的病因、發生、發展、癥狀、體征、診斷、治療等。SSP需牢記劇本中的病史、癥狀、體征及模仿要點，細心揣摩，反復演練，課前嚴格保密病案內容。

在問診時，SSP應根據患者的年齡、職業、文化程度，學習用符合患者角色的口語化的方式訴說病情。當學生用醫學術語提問時，SSP可要求學生用通俗易懂的語言進行解釋，嚴格遵循不問不答、有問才答的原則，“被動地”回答學生的提問。因學生事先不知道劇本內容，他們不會按照劇本編寫的問診順序來詢問病史，可能還會提出一些與病案無關的問題，此時需要SSP隨機應變，不被學生的各種提問所左右，忠于劇本給出恰當回答。

在查體時，SSP應“被動地”配合學生，不能給學生任何提示，部分癥狀和體征需要SSP通過聲音、氣息、表情、情緒、動作等方式表達出來。如扮演氣虛患者時要表現出神疲乏力、少氣懶言、語聲低微等特征；扮演肺系疾病患者就診時要伴有咳嗽、喘息聲；扮演肝氣郁結患者時要心情抑郁、善太息；扮演痹證關節疼痛時可通過痛苦表情、走路姿勢或撐著拐杖來表現。

角色培訓期間，指導教師可帶領SSP到門診進行觀摩，與真實患者進行交流，增加對疾病的感性認識。課前1～2天，專業教師與SSP進行1～2次的綜合演示，確保SSP能熟練、完整、準確地復述病史，表演真實到位，忠于案例，不夸張、不暗示、不誘導。

（3）SSP作為評估者、指導者的培訓：除了要扮演好患者，SSP還需擔任臨床實訓的評估者和指導者。教師制訂“中醫內科模擬門診臨床實訓評分表”，SSP在教師培訓下認真學習評分細則，熟練掌握評分項目和評分標準。

在接診過程中SSP要仔細觀察學生的言行舉止，做出公正、客觀的評價及反饋指導。如觀察學生接診時是否著裝整潔、尊重患者、態度認真；問診的組織安排是否系統全面、清晰有序、重點突出；是否使用了開始語、過渡語、結束語，有無歸納小結、引證核實、傾聽與安慰；語言是否通俗易懂；望舌是否到位，診脈時是否放置脈診墊，診脈定位、布指是否正確；查體前是否有解釋，有無洗手、暖手以體現愛傷觀念；查體內容是否系統、完整，查體手法是否規范、準確，動作是否輕柔；辨病辨證思路是否正確，病歷書寫是否規范等。

3 SSP在模擬門診實訓中的應用

模擬門診初診時的工作情景，由學生扮演醫生角色，分組抽簽依次接診SSP，通過組內分工、團隊協作的方式在規定時間內完成臨床接診全過程。模擬門診實訓分為以下3個環節。

（1）收集臨床資料：SSP充當患者角色，根據指定的病案、培訓劇本提供主訴并模擬相關癥狀和體征，學生扮演醫生角色，對SSP進行病史采集、中醫望聞切診，根據病情進行重點查體，全面收集患者的臨床資料。

SSP根據劇本要求提前進行裝扮，可恰當使用一些道具進行角色扮演。如模仿老年患者時化老妝，戴花白的假發；扮演風寒頭痛患者時戴帽子或頭巾，以示頭部惡風、頭痛喜裹；扮演陽虛患者時，穿厚的棉衣棉褲，以示畏寒喜暖；表演脾胃陽虛的胃痛患者，可以抱著熱水袋；還可通過化妝改變面部色澤，以表現出面色紅赤或面色蒼白。當學生問到患者曾經服用的藥物時，SSP可提前準備藥盒或藥瓶；舌診、脈診、生命體征等SSP無法模擬的陽性體征，可通過口訴或文字、圖片形式進行補充。

（2）制訂診療方案：模擬醫生在四診合參和重點查體的基礎上，根據病情提出要進一步做的輔助檢查，開具必要的申請單，SSP需提供事先準備好的輔助檢查結果。接著模擬醫生需根據患者的臨床特征、病史、輔助檢查結果，擬定中西醫診斷、確立治法、選方遣藥、書寫門診病歷，開具處方、交代醫囑。

（3）評價和反饋：接診結束后，SSP結合“中醫內科模擬門診臨床實訓評分表”，根據接診時的自身感受從患者角度對學生表現進行客觀、公正的評價，給予學生在問診、查體、醫患溝通、人文關懷等方面的具體建議。最后由指導教師對學生的整體表現進行總評和指導，讓學生了解如何做到更好、更有效的診療，以便后期加以改進。

4 SSP教學效果評價

4.1 SSP教學的優勢

SSP教學是一種中醫臨床實訓教學的新方法，應用SSP教學有以下優勢：（1）SSP均是大二的醫學生，有中醫診斷、西醫診斷、中藥、方劑學等醫學基礎知識，同步學習中醫內科學和西醫內科學，經過短期培訓后，能較好地模擬真實患者，節省了大量的培訓時間。而從教學班級招募SSP，比較易于管理，上課能守時、同步，可控性較好。（2）SSP教學能有效解決以往中醫臨床教學中難以找到典型病患的問題，能將病案直觀化、真實化，極大地激發了學生對中醫內科學的學習興趣，提高了學生的學習積極性和主動性。（3）通過對SSP的模擬接診，有助于學生熟悉中醫內科門診接診流程，加深其對中醫內科理論知識的理解，較好地鍛煉了學生的病史采集、中醫望聞切診、西醫體格檢查、中醫辨病辨證、遣方用藥、病歷書寫等臨床綜合能力。通過動腦、動手將醫學生的能力串聯起來，促進多學科知識的有機整合和融會貫通。（4）通過與SSP互動，學習如何與患者打交道，有助于培養學生的醫患溝通技巧，訓練臨床應變能力。（5）通過扮演SP，學生能更好地理解患者，學會換位思考，增強人文關懷和愛傷意識。（6）SSP教學提供了教師直接觀察學生臨床綜合能力的機會，有助于教師正確評價教學效果，調整教學策略，改進教學方法。

4.2 SSP教學的局限

應用SSP教學也存在一些局限：（1）雖然SSP事先經過嚴格培訓，并通過化妝等方法盡力模仿真實患者，但往往只能模擬其主觀癥狀，對一些客觀陽性體征，如舌象、脈象、生命體征、肺部啰音、哮鳴音等則很難模擬，而舌脈是中醫辨證的關鍵，用口訴或書面的形式直接給出舌診、脈診結果，辨證難度過低。（2）SSP模擬的多是典型病例，不能反映出臨床疾病的復雜性和多樣性，SSP教學不能完全代替真實臨床教學，臨床教學時不能忽略見習、實習的作用。（3）SSP的穩定性、持續性不佳。高職高專醫學專業學制較短，中醫內科學多開設在第二年，隨著學生下實習點，SSP需要進行整體更換，導致每學期都需要招募、培訓新的SSP，培訓任務過重，而SSP的整體水平也因無法長期鍛煉而缺乏較高的專業性[7]。

綜上所述，采用SSP進行中醫內科臨床實訓教學，有利于解決中醫內科教學中長期存在的重理論輕實踐、重知識輕技能的弊端，有助于培養學生的中醫臨床診療思維，提高臨床綜合能力，可以在中醫內科教學中大力推廣。