ERAS理念下中醫透藥聯合整體針法在全膝關節置換圍術期的應用

鄭偉坤 湯俊芬 肖文德 蔡維山

1 廣州市第一人民醫院骨科(廣州 511457) 2 廣州市第一人民醫院神經內科(廣州 511457)

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療嚴重膝關節病的常見有效方法，良好的康復訓練是TKA術后獲得理想的膝關節功能的關鍵。但許多患者因康復訓練不佳而手術效果未達預期，存在康復時間長、患者滿意度低、依從性差、并發癥多等問題[1- 3]。 加速康復外科(enhance recovery after surgery,ERAS)目前備受關注，前期研究顯示其有利于眾多手術患者的早期康復[4- 5]；中醫透藥+整體針療法將現代技術與祖國醫學結合，對膝關節疼痛和肢體腫脹有良好的緩解作用，臨床應用簡便、有效，如能與ERAS理念結合形成新型中西醫結合加速康復方案，有望顯著縮短TKA患者的康復時間，優化治療效果，但目前未見相關文獻報道。本研究以擬加速康復為切入點，構建以中醫透藥+整體針療法為特色的新型中西醫結合加速康復方案；并考察中醫、西醫加速康復措施在TKA康復中的有效性及二者作用的內在關聯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年5月于我院行首次單側全膝關節置換術的患者為研究對象。納入標準：①符合指南骨性關節炎診斷標準；② Kellgren-Lawrence標準分級為中重度骨性關節炎；③經過醫院倫理委員會批準(倫理批文批號：K- 2019- 040- 01)，簽署受試同意書。排除標準：①由其他原因引起的關節嚴重不適而行關節置換術；②伴發其他引起膝關節嚴重疼痛或者功能障礙的疾病者；③伴發未能控制的嚴重臟器疾病、影響治療評價者。

1.2 分組方案

按入院次序編號入組，根據圍手術期干預措施的差異分為四組：A組12例，根據指南采取傳統常規的圍手術期處理；B組12例，在A組基礎上，采取了西醫加速康復措施；C組14例,在A組基礎上，采取了中醫透藥+整體針療法；D組15例，兼采用西醫加速康復措施和中醫透藥+整體針療法。

1.3 各組處理

手術均由同樣主刀醫生完成。手術操作嚴格遵照操作規范，因術式均為模式化，不再累敘。術后根據指南均采用抗凝、預防性抗感染治療。各組圍手術期干預措施差異見表1。

表1各組接受TKA患者圍術期干預措施

1.4 中醫透藥+整體針療法

中醫透藥治療儀由南京炮苑電子技術研究所有限公司提供。型號：NPD- 5AS。敷貼電極片時避開傷口，一貼置于犢鼻、血海、梁丘穴附近，另一貼置于足三里或陽陵泉穴附近，可根據病情需要選擇模式及電極片，開啟開關操作按鍵即可。藥療強度4～6檔，熱療強度2～4檔。同時實行整體針法：于健側實施“繆刺”，取穴：豐隆，飛揚，膝眼，梁丘，血海，足三里；消毒后進針，得氣后行平補平瀉，留針30 min，隔5 min運針1次。每天2～3次，每次30 min，連續1周左右。可根據疼痛程度適當增加次數。

1.5 觀察指標

①術后24 h，術后第3 d視覺模擬疼痛評分(VAS)；②術前、術后2周膝關節功能評分(HSS)。比較前述數據的不同時間組間差異。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 四組患者一般情況對比差異無統計學意義，有可比性，見表2。

表2四組患者基線條件對比

2.2 四組患者術后24 h VAS組間差異無統計學意義，術后3 d VAS組間總體差異有統計學意義：兩兩比較，B、C、D組均低于A組，B、C、D組間差異則無統計學意義；見表3、表4。

表3四組患者術后24 h、術后3 d VAS組間比較總體方差分析

表4四組患者術后3 d VAS兩兩比較結果

2.3 四組患者術前HSS組間差異無統計學意義，術后2周HSS組間總體差異有統計學意義：兩兩比較，B、C、D組均低于A組，B、C組間差異無統計學意義，A、B、C組均高于D組；見表5、表6。

表5四組患者術前HSS、術后2周 HSS 組間比較總體方差分析

表6四組患者術后2周 HSS兩兩比較結果

3 討 論

人工全膝關節置換術(Totalkneearthroplasty，TKA)是目前治療嚴重膝關節病變的常用方法，手術成功率高，大量患者術后生活自理能力提高，生活質量明顯改善[1]。但TKA手術僅給患者提供了良好的改善膝關節功能的基礎條件，要達到理想的術后功能狀態，合理有序的康復功能訓練必不可少。研究顯示，康復功能訓練不足是許多患者膝關節功能未達到手術預期效果的重要因素[2]，甚至可造成肌肉萎縮、關節攣縮[3]，使得患者治療滿意度下降，就醫體驗差。加速康復外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)通過術前宣教、身體狀況改善、麻醉鎮痛完善、術后康復強化等多模式優化，以在外科手術中降低應激反應，減少并發癥，早期恢復。目前其已作為一種先進的外科理念廣泛應用，并被證實可確切促進眾多外科患者早期康復[4- 5]。本研究中顯示，B組患者引入了ERAS理念及康復措施，無論在術后疼痛改善或者短期功能康復均優于空白對照組(A組)，而祖國醫藥在骨傷疾病的治療與康復中有著得天獨厚的優勢，將其與上述現代先進康復理念結合，形成新型中西醫結合加速康復方案，是進一步改善TKA術后康復的努力方向之一。

在本研究中，我們進一步發現中醫透藥和整體針法應用簡單有效，互為補充，聯合于TKA 圍術期使用有較好的應用前景。中醫定向透藥療法通過中頻電流產生的電場，以離子形式將中藥成分透入患處。藥理學研究顯示，該療法可改善治療部位的血液及骨循環，改變局部細胞膜的通透性，加速炎癥因子的代謝和吸收，很好地改善制約膝關節疾病康復疼痛和肢體腫脹[6]。中醫透藥取梁丘、犢鼻、足三里等穴位透入，梁丘主膝腳腰痛，犢鼻通經活絡，理氣消腫止痛；足三里為陽明經合穴，補益氣血。取此三穴可通經絡、補肝腎、消腫痛[7]。文獻已有報道用于治療膝關節炎[8]、膝關節韌帶重建康復[9]，效果確切。

整體針法源于王文遠教授著名的“整體平衡一針法”[10]。中醫歷來強調人的“整體平衡”概念，《素問》曰：故善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以左治右,以右治左,以我知彼,以表知里,以觀過與不及之理,見微得過,用之不殆[11]。文獻報道以“繆刺”法加CPM機用于膝關節術后功能障礙，療效肯定[12]。據此，本研究以《內經》中“繆刺”法，于健膝對應取穴施針，可調節氣血，疏導經絡，左右互治，渾如一整體，故而名之；并恰與患側中醫透藥療法互相呼應，互為平衡，達到“整體而治”的目的。本研究析因設計分析顯示，無論是聯用現代ERAS措施還是中醫透藥+整體針療法，均能較常規治療更好改善患者術后短期疼痛(B、C、D組術后3 d VAS評分均顯著低于A組)，均有利于康復鍛煉早期進行；而進一步隨訪則發現，將現代ERAS措施與前述中醫加速康復措施結合，對患者TKA術后功能恢復更有益處(D組術后2周HSS高于其余三組)，原因在于中醫透藥+整體針法不僅僅緩解疼痛，尚能確切舒筋活絡，消腫散瘀，改善膝關節腫脹和活動度，配合ERAS措施，可達到相互促進而進一步改善膝關節功能的效果，有推廣和進一步研究價值。