兒童肱骨髁上骨折的臨床治療進展

劉云龍，潘志軍

作者單位： 315040 寧波，寧波市婦女兒童醫院（劉云龍）；浙江大學醫學院附屬第二醫院（劉云龍、潘志軍）

兒童骨折以上肢骨折為主，其中肘部骨折占比較高，肘部骨折又以肱骨髁上骨折最為常見，其次為橈骨頸、肱骨外髁等[1]。兒童肱骨髁上骨折約占肘部骨折的58%，常見于5 ～6 歲幼兒[2]。既往一些研究表明，男童患病的風險更高，但近來數據表明，男女的受傷率均在上升，這可能與越來越多的孩子參加體育運動有關[3]。

肱骨髁上部分骨皮質薄弱，在伸肘或屈肘外力傳導作用下易導致骨皮質的斷裂。若得不到及時有效的治療會導致患兒肢體Volkman 攣縮、關節功能障礙、肘內外翻畸形、骨筋膜室綜合征及血管神經損傷等并發癥的發生，從而影響兒童身心健康與生長發育[2，4]。本文就近年來兒童肱骨髁上骨折治療的相關進展作一綜述。

1 肱骨髁上骨折的分型

肱骨髁上骨折依據損傷機制分為伸直型和屈曲型，其中伸直型骨折占97%～99%，按照骨折遠端移位方向可分為伸直尺偏和伸直橈偏[5]。目前國際上應用廣泛的骨折分型是改良的Gartland分型[4]，I型：骨折端無移位或移位最小（＜2 mm），后方可及明顯脂肪墊征；Ⅱ型：骨折前側皮質斷裂，后側完整，肱前線位于肱骨小頭前側；Ⅲ型：骨折斷端完全移位，骨皮質不連續；Ⅳ型：屈曲或伸直方向移位，通常需要在透視下操作診斷。內側粉碎性骨折：內側柱塌陷，Baumann 角丟失。2006 年由Leitch等[6]提出，Ⅳ型骨折由于多個方向不穩定，需要經切開復位鋼針內固定術或閉合復位鋼針內固定術，來降低肘關節畸形愈合及功能障礙、再次手術的風險。

2 治療方法

2.1 原位石膏外固定術 原位石膏外固定是GartlandⅠ型骨折的最佳保守治療方式，因其是一種無移位或移位最小（＜2 mm）的骨折，具有完整的肱前線（AHL），鷹嘴窩完整，無內外側移位及內側柱塌陷，Baumann角正常，通過原位石膏將肘關節進行60°～90°屈曲位固定約3 周[7]。固定1 周后復查肘關節正側位X 片，以明確骨折是否存在移位或成角。在大多數情況下，GartlandⅠ型骨折不需要手術治療，并且長期效果通常很好。

2.2 閉合復位石膏外固定術 Hadlow等[8]通過一項研究發現，77%的GartlandⅡ型骨折患兒可通過閉合復位石膏外固定保守治療獲得良好預后，而無須接受手術治療。Gartland II 型骨折因其皮質存在鉸接、肱前線移位，大多數沒有旋轉畸形。而如果沒有旋轉畸形及冠狀位矢狀位的移位，這種類型的骨折可通過閉合復位石膏外固定治療獲得良好預后[9]。但同時需要告知家長，骨折端移位的可能性以及后期需要進行手術干預的可能性，如果在隨訪的第1 周發現骨折端移位或成角，則應進行骨折復位內固定治療[7]。Parikh 等[9]學者隨訪了24 例經過閉合復位石膏外固定術治療的GartlandⅡ型骨折患兒，發現只有約8%的患者未獲得滿意的臨床效果。

2.3 閉合復位經皮鋼針內固定術 兒童肱骨髁上骨折在治療上需要安全穩定和令人滿意的復位和固定，以避免肘內外翻、神經損傷、骨筋膜室綜合征等嚴重不良結局。許多兒童骨科醫生認為閉合復位經皮穿針固定是實現這些目標的“金標準”。盡管建議在Gartland I 型和移位不明顯的Gartland II 型骨折中建議保守治療，然而在所有移位的肱骨髁上骨折（包括Gartland II 型、III 及Ⅳ型骨折）中手術治療成為一種趨勢。

近年來，關于閉合復位經皮鋼針內固定術是否適用于所有GartlandⅡ型骨折的爭議持續存在，美國骨科醫師學會制定了肱骨髁上骨折（SCHFs）的治療標準，建議通過閉合復位內固定方式治療所有Gartland II 型SCHFs。2019 年第9版《洛克伍德、威爾金斯－兒童骨折》[2]提出GartlandⅡ型肱骨髁上骨折首選閉合復位經皮鋼針內固定，不再將閉合復位石膏外固定做為首選。Karamitopoulos等[10]研究報道稱，有些Gartland II 型骨折，因存在旋轉移位或內翻成角塌陷的情況，且需早期功能鍛煉，因此建議行閉合復位經皮鋼針內固定術治療，以防止內翻畸形、功能障礙的出現。然而有學者指出，在閉合復位中，為達到解剖復位，需進行多次整復才能恢復解剖對位關系，這可能導致肘關節僵硬、骨化性肌炎等并發癥的發生。

2.4 切開復位經皮鋼針內固定術 部分Gartland II 型、III 型及Ⅳ型骨折通常首選閉合復位釘扎（CRPP）進行治療。然而當無法通過閉合復位實現可接受的骨折端位置關系時，需要進行切開復位內固定術[11]。另外當遇到肱骨髁上開放性骨折、骨筋膜室綜合征以及需要開放探查的神經血管損傷等情況時，也需行切開復位經皮鋼針內固定術[12]。有學者研究表明，在8 ～12 歲的兒童中，肥胖是肱骨髁上骨折需要切開復位的危險因素[13]。而屈曲型的肱骨髁上骨折增加切開復位的風險，特別是在伴有尺神經損傷的情況下[14]。切開復位內固定術也面臨著諸多可能的并發癥[15]，如感染、醫源性神經損傷、骨化性肌炎、關節功能受限、血管損傷、骨折不愈合延遲愈合、肘內外翻畸形及滑車壞死等等，提醒著小兒骨科醫生在手術選擇時需慎重。

2.5 有限切開復位經皮鋼針內固定術

傳統的切開復位經皮鋼針內固定術對關節囊、韌帶、肌肉、骨膜剝離損傷較大，易造成肘關節僵硬、骨化性肌炎等。而肘部有限切開復位切口小，無需過多剝離肌肉、骨膜等，通過術者食指可以直觀的清除斷端嵌頓組織，解剖復位骨折端，同時直視下保護尺神經，術中透視次數減少，避免了術者和患兒反復輻射照射，減少術后并發癥的發生。近年來，一些學者發現，為了避免常規的切開復位經皮鋼針內固定術帶來的并發癥，可在肘部取小切口，進行復位經皮鋼針內固定，也取得了非常的臨床療效[16]。

許多學者進行了肘部外側、后外側、前側、內側等入路的有限切開復位的研究。Suh 等[16]回顧性分析了304 例肱骨髁上骨折患兒，發現了前內側有限切口和拇指輔助技術以及微創操縱桿復位技術優于傳統切開復位鋼針經皮內固定技術，并發癥風險更小。Yuji 等[17]回顧了34 例患者的病例記錄和X線照片，通過評估患兒影像學資料及臨床資料，證實閉合復位經皮鋼針內固定組比有限切開復位內固定組術后肘關節內翻畸形發生率高，得出了避免術后肘內翻畸形，首選有限切開復位內固定術做兒童肱骨髁上骨折的最佳手術方法的結論。同時有限切開復位內固定技術亦可避免閉合復位內固定技術所帶來的缺點，包括尺神經損傷和透視的長期使用等[18]。

3 總結

兒童肱骨髁上骨折作為最常見的上肢骨折，治療上需要選擇最恰當的方式，以保證骨折的穩定性，并盡可能地減少并發癥的發生。本文通過對兒童肱骨髁上骨折最新分型的介紹以及常見治療方式的總結，結合各種治療方式的優缺點，為兒童肱骨髁上骨折的治療提供了理論依據。