臨床醫學教育目標分類模型的建立及應用

王悅華 王會元 王亞軍

1.首都醫科大學宣武醫院普外科，北京 100053；2.北京仟慧網絡科技有限公司，北京 100098

中國本科醫學教育標準（2016 版）公布了臨床醫學專業本科畢業生應達到的基本要求及教育計劃的基本標準和發展標準[1]。布盧姆等于1956 年出版的《教育目標分類學，手冊Ⅰ：認知領域》（簡稱“《手冊》”），在中小學及大學基礎教育課的規劃方面發揮了十分重要的作用[2-3]，又于2001 年出版了修訂版布盧姆分類學[4]，適用于任何學科的教育目標規劃[4-5]。但在醫學認知教育領域，在國外[6-8]和國內[2,9]鮮有報道，而多用于指導測試題設計[10-12]，在臨床教學中的應用很少[9,13]。筆者在外科學肝疾病課程設計中以布盧姆分類學為模板，為臨床醫學教育目標分類的研究建立了一種分類模型。

1 研究基礎

1.1 以布盧姆分類法為模板

布盧姆分類學[4]是將認知領域（不包括操作技能）的教育或教學目標按照知識類別與認知過程類別分類，并展現為不規則的二維分類表（圖1）。其中，知識維度分為四大知識類別，并進一步細分11 個亞類；認知過程維度分為六個類別（原版為知識、領會、運用、分析、綜合和評價），并進一步細分為19 個亞類。將“記憶/回憶、理解、應用”認知過程定義為基于低階思維技能的低級認知；而將“分析、評價、創造”認知過程定義為基于高階思維技能的高級認知。

1.2 教育階段與教育目標

圖1 布盧姆教育目標分類法二維分類表（示意圖）

臨床醫學教育的總體目標是培養既會“診病”、又會“治病”的臨床專科醫師，目前主要培訓模式是“5+3+X”[14]。在臨床教學之前的各類基礎課程是醫學基礎教育；診斷學是基礎醫學與臨床醫學的橋梁課，也是臨床醫學的起點；而在其后的專科醫師規范化培訓是專科知識與技能的提升。在臨床教學中開展以器官系統為中心的課程整合教學[15]是基于器官系統疾病知識體系具有整體性（不包括臨床操作技能）。每個階段的教育目標（表1）及認知過程表現為一個不斷增長的認知復雜性的連續體，它構成了累積性層級結構[4]。每個層次的認知過程與臨床思維技能的關系，與布盧姆分類法的認知過程分類相對應，這是采用布盧姆分類法輔助課程設計的基礎。

2 模型的建立與應用

2.1 臨床分類模型的建立

根據器官系統疾病整體知識體系的分階段教育特點（表1），在不改變布盧姆分類法基本思想[4]的情況下，對其進行改進與創新詮釋：

表1 器官系統疾病整體知識體系分階段教育特點分析

①對分類表展現形式的改進：為了便于對臨床分類模型的理解，首先將認知過程分類按照由下向上順序排列，再添加虛擬的二維坐標系（圖2），使分類表具有二維向度感。以X 軸表示知識擴展維度；以n 軸表示認知過程的遷移維度；以[Xn]表示單元格的位置。

②對分類表劃分象限。以虛擬的十字形把分類表24 個單元格平分為四個象限（圖2）。每一個單元格都表示對一類知識的一種認知過程，每個象限內的單元格具有相似的分組特點。對分類表劃分象限便于比較在不同教學階段教學目標、教學活動和測評的分布情況。

圖2 臨床分類模型二維分類表及教育目標的位置分布

③累積性層級結構：有關器官系統疾病整體知識體系的認知過程及思維技能構成了累積性層級結構。對臨床醫學理論知識的低級認知過程是以低階思維技能為基礎，從“記憶/回憶”開始，向“理解”和“應用”遷移。而臨床“診斷、治療和臨床實踐”的高級認知活動，對應于以高階思維技能為基礎的“分析、評價和創造”等認知過程。建議將“診斷、治療和臨床實踐”等醫學專用動詞列為認知過程分類亞類的同義詞。

2.2 教學目標的設計

筆者承擔的肝疾病課程是面向臨床醫學長學制本科階段的理論教學，課時為2 學時，此前學生已完成診斷學橋梁課。根據外科學[16]教學大綱肝疾病（原發性肝癌部分）理論課有三個層次的目的要求，即“掌握原發性肝癌的診斷；熟悉原發性肝癌的臨床表現、鑒別診斷和治療；了解原發性肝癌的病因、病理”。筆者將肝疾病理論課的目的要求根據臨床分類模型分為若干具體的教學目標，用教育目標分類法的語言表達其內容和位置[Xn]如下：

目標1：學生能夠描述肝臟解剖結構、生理功能、生化指標的名詞術語[A2]；

目標2：學生能夠比較原發性肝癌的流行病學特點、病因、病理和發病機理[B1]；

目標3：學生能夠描述原發性肝癌的臨床表現，并發癥與轉歸[B2]；

目標4：學生能夠應用知識判斷原發性肝癌相關的化驗檢查與影像檢查結果[B3]；

這家餐廳采取“手機存儲袋”的形式，與員工約定好，上班時間打靜音并且存放在手機袋中，下班再取，并且把這個行為會列入月末的考核當中。

目標5：學生能夠應用原發性肝癌診斷標準對患者病例數據做出判斷[C3]；

目標6：學生能夠理解原發性肝癌的鑒別診斷流程和鑒別要點[C2]；

目標7：學生能夠比較原發性肝癌的常見治療方法及其適應證[B2]；

目標8：學生能夠初步了解并記住原發性肝癌的基本治療原則[C1]；

目標9：課后復習要求-學生能夠應用原發性肝癌診療相關知識的學習策略[D3]。

每個教學目標在臨床分類模型分類表單元格中的位置分布見圖2。可以看出肝疾病理論課的教學目標屬于低級認知。目標1、2、3、4、7 位于第Ⅲ象限單元格中，其內容是比較具體的低級認知；目標5、6、8、9 位于第Ⅳ象限內的單元格中，是對綜合性的程序性和元認知知識的學習；由于理論課時間所限，元認知知識的構建需要課后復習完成的。

2.3 教學活動與測評設計

肝疾病理論課的教學活動是以教師講解為主的多媒體授課，以課堂提問為輔。教師針對每一個具體目標進行講解，針對部分教育目標通過課堂提問觀察學生回答問題的情況，實施形成性測評。課后需要同學們充分復習才能掌握學習內容，構建自己的元認知知識，待到外科學期末統考做終結性測評。由于論文篇幅所限，本文僅對目標7 的有關教學活動與測評設計情況舉例如下：

活動：教師通過多媒體展示并講解肝部分切除、肝移植、局部消融、經導管肝動脈化療栓塞、放療及化學治療等治療方法的原理，同時介紹治其適應證和禁忌證。

測評-1：課堂提問-請同學舉手發言，比較一下小肝癌手術切除或射頻消融的優缺點和適應證。

測評-2：為外科學統考題庫提供一道A1 型試題。

3 討論與思考

3.1 教育目標分類學的研究進展

教育目標分類是對教育過程的預期教學成果進行分類的體系，始于20 世紀50 年代的有關研究成果被譽為是20 世紀最重要、最有影響力的教育研究成就之一[3,5]。2001 年版布盧姆分類學吸取了部分相異分類框架的精華，特別是調換了“綜合與評價”認知過程的排列順序并修改為“評價與創新”，融入了新知識和新思考，使其具有靈活性大和實用性強的特性。布盧姆分類學提出所有學科的教育目標都可置于該表的單元格之中進行規劃，同樣也應適用于醫學認知領域的教學。但是，目前布盧姆分類學在醫學教育領域雖有研究[6-7，9]，但是大部分是應用于醫學測試題設計[10-12]、生物醫學基礎課[17-18]或醫學護理教育[19-20]方面的，而在臨床醫學教育中的應用[9,13]極少，說明布盧姆分類學在臨床教學中的應用有待研究拓展。

3.2 臨床分類模型的特點

布盧姆等鼓勵專業認知領域的教育者在應用其教育目標分類法時對其進行必要的改造[4]，本文所建立的臨床分類模型就是一個創新的應用實例。臨床分類模型對布盧姆分類表展現形式的改造和象限的劃分，并沒有改變編者的基本思想，但可增加對復雜醫學知識擴張和專業認知層次的理解。臨床分類模型對認知過程分類的亞類內容的詮釋，一是加強了對事實性和概念性知識的“應用”認知過程，可以豐富臨床醫學理論課教學目標、活動和測評的設計；二是因為醫生“診病”診斷思維、“治病”決策思維和臨床實踐創造性思維，都基于綜合性的高階臨床思維技能[21-22]的，是與“分析、評價和創造”認知過程相對應的，適用于對臨床思維能力培養課程的規劃。

3.3 對目標、活動與測評的意義

以往外科學教學大綱的目的要求常從“掌握、熟悉和了解”三個層次進行描述，對具體學習目標的描述過于籠統和模糊[2]。基于所建立的臨床分類模型，從肝疾病理論課的教學目標設計可見，在臨床醫學認知學習階段的教學目標屬于低級認知目標，是由“記憶/回憶”認知向“理解和應用”認知的遷移。臨床思維能力培養的目標是基于高階思維技能的高級認知過程，需要通過多個階段教學逐層培養，其階段教育目標分別位于“分析、評價和創新”層次。由于臨床醫學理論教學時間所限，臨床思維能力培養課程需要在臨床見習及實習課中實施[23-24]。根據具體教學目標在單元格中的位置，可以指導設計恰當的教學活動和測評，并可在單元格中清楚地審視各項教學目標與教學活動和測評的關系，便于調整教學目標、教學活動和測評三者之間的一致性[4,25]。