老年癌癥疼痛管理過程中的問題及建議

潘 岑 王慶蘭 伍 龍 鄧楊清 王 迪

武漢大學人民醫院腫瘤Ⅱ科，湖北武漢 430060

最新文獻報道，目前全世界只有約50%癌癥患者得到了疼痛緩解，而38%的患者仍然承受著中重度疼痛侵襲[1-2]，這與40 年前文獻結果相同[3]。而疼痛對癌癥患者總體生存率的負面影響在前列腺癌和其他幾種類型的癌癥中仍然存在[4]。研究發現，半數以上的癌癥病例在70 歲及以上人群中診斷出來，隨著人類平均壽命的增加以及社會老齡化的加劇，這一比例預計還會持續增加[5]。大多數癌癥患者在發病過程中都會受到疼痛的困擾，現有研究顯示，老年人患癌后受到疼痛困擾的概率更高[6]。疼痛管理指通過疼痛評估、記錄、治療和護理等進行規范化控制疼痛的診療過程[7]。在老年癌癥患者群體中，癌癥疼痛更容易被低估、評估不足以及治療不足[8-9]。有研究預測，到2030 年65 歲以上成年人癌癥發病率將增加約70%[10]。因此，醫護工作者亟需認識到做好老年癌癥疼痛管理工作的重要性和緊迫性[10-11]。如何減輕老年癌癥患者的疼痛程度，最大限度地提升患者的生活質量，已成為當下醫護工作者重點關注的課題[12]。人類衰老過程中，由于存在個體差異、共病和心理等因素影響[13-14]，準確評估和管理老年患者的癌癥疼痛需要一種多層次、多方面的系統方法。本文將討論老年癌癥疼痛管理中存在的問題，以及提出疼痛評估和管理過程中的建議。

1 老年癌癥疼痛管理中的問題

1.1 老年患者對疼痛程度判斷出現偏差

老年癌癥患者對疼痛程度判斷的偏差主要體現在以下幾個方面：①部分老年癌癥患者認為疼痛是衰老的一部分，并不會刻意強調自己的痛苦可能來源于癌癥而將其忽略；②部分老年患者畏懼癌癥進一步發展，從而在治療過程中，心理上低估疼痛程度[15]；③隨著生理年齡以及機體所受創傷傷害的增加，部分器官功能發生退化，機體內某些感知能力也會相應淡化[15-16]；④隨著年齡增加，老年患者的認知能力會相應下降，主要表現為記憶力下降或記憶混亂[17]。由于以上幾種因素，導致患者所述與實際疼痛程度不符，進而導致醫護人員對患者的病情程度判斷或疼痛評估存在偏差。

1.2 患者生理機能衰老導致藥效發生改變

隨著個體年齡增長，器官生理功能的變化會影響機體對藥物的吸收、分布、代謝和清除，進而導致不同個體對藥物的反應存在差異。目前已知生理上與年齡相關的胃腸道改變，包括胃腸動力降低、pH 值升高、黏膜萎縮和消化酶活性降低等現象。由于老年患者運動能力降低，因阿片類藥物引起的便秘和藥物吸收改變的風險會顯著增加[18]。盡管存在與年齡相關的皮膚變化，老年人經皮吸收藥物與年輕人相比并無差異，然而藥物分布可能會發生一些改變[19]。隨著年齡增加，體脂增加，全身水分減少，導致親脂性藥物分布增加，親水性藥物分布減少[20-21]，進而導致親脂性藥物（如芬太尼）的延遲起效和延遲消除，以及親水性藥物（如嗎啡）的血漿水平增加，最終可能產生藥物毒性。與年輕人相比，老年人腎臟的腎質量損失約30%，腎小球損失60%，導致腎血流量減少，腎小管分泌減少，腎小球濾過率降低。腎排出藥物的比率及能力的改變最終導致老年人對藥物的清除率降低，藥物血漿濃度升高[19]。綜上所述，隨著老年癌癥患者的整體機能變化，癌癥疼痛管理過程的復雜性有所增加。

1.3 部分醫護人員對老年患者存在歧視情況

盡管當下老齡化明顯，老年人越來越多，年齡歧視仍然是當今癌癥治療面臨的主要問題。老年人通常被視為資源的負擔者和過度消耗者[22]，部分醫護人員可能會存在歧視態度，對老年患者不積極重視。另外，在醫療資源不充足的情況下，部分醫療資源可能不會首先應用到老年群體中，導致疼痛管理過程無法做到及時有效[23]。

1.4 醫護人員對老年患者采取較保守的治療方式

阿片類止痛藥物存在一些副作用（如便秘、惡心、嘔吐以及呼吸困難等），年輕患者對其耐受性大多在可接受范圍內，但可能對老年患者造成致命的傷害，因此醫護人員會根據患者的身體狀況對這類藥物謹慎用藥[24-25]，導致患者的疼痛不能有效緩解。另一方面，很多老年患者存在多種癥狀，需要多種藥物同時給藥，導致醫護人員擔心可能的藥物相互作用而舍棄某些次要癥狀，如疼痛癥狀[26-27]。

1.5 與其他年齡層次癌癥患者類似的問題

主要體現在以下幾個方面[28]：醫護人員的專業知識儲備不足，對一些鎮痛類藥物的用藥知識不足，不能及時依據病情調整患者用藥；患者的自我意識強烈，認為不痛就不用再服藥，且認為止痛類藥物多具有成癮性，有時不遵醫囑服藥；部分患者認為癌癥疼痛是正?，F象，服用止痛藥并不能對癌癥治療有幫助，而他們更關心癌癥控制情況；醫院內一些規章制度限制了部分鎮痛療法實施，一些醫院為了安全或輿論等方面考慮，會限制某些藥物使用，進而影響疼痛管理在臨床上的有效執行；癌癥疼痛管理職責不明確，國內大多數醫院無明確的癌癥疼痛管理規范，導致醫護人員在癌癥疼痛管理過程中只是簡單的醫囑執行者，患者疼痛評估和管理難以落實。

2 癌癥疼痛管理過程中的建議

2.1 指導和教育患者正確用藥，正確認識病情

醫護人員在癌癥管理過程中的首要職責是指導患者正確用藥，避免錯誤用藥導致更嚴重問題。阿片類藥物存在多種副作用，可通過指導正確用藥以及患者教育的方式來加以預防。在向老年癌癥患者提供教育時，應在規劃過程中考慮視力、聽力和認知變化，人性化傳遞疼痛管理和用藥的關系。隨著老齡化的加劇，老年人在信息存儲和保留方面的問題可能會出現，如記憶喪失、記憶紊亂等，老年人比年輕人學習新信息的時間更長，因此醫護人員應保持足夠的耐心[29-31]。

2.2 做好有效且對老年患者友好的癌癥疼痛評估

對老年癌癥患者進行全面的疼痛評估是一項復雜且多方面的工作，提供有效的個性化疼痛評估至關重要。對疼痛最可靠的評估是主觀報告，然而有的老年患者存在認知、身體損傷以及視覺、聽覺損害，這可能會妨礙全面而有效的疼痛評估[32-33]。隨著年齡的增長，老年患者對軀體和內臟疼痛的感知能力可能降低，對疼痛有更高的耐受性。因此在根據患者主觀描述疼痛的基礎上，醫護人員可以根據病人身上的其他表象來判斷疼痛程度，例如：情緒或行為改變，或睡眠和飲食習慣改變等[34-35]。

與所有標準疼痛評估一樣，老年人應評估疼痛類型，如鈍痛、疼痛、灼痛、痙攣、尖銳、放射痛；疼痛部位；引起疼痛的活動，如運動或姿勢；改善疼痛的因素等。主要使用疼痛量表評估疼痛的嚴重程度，并可補充患者的疼痛自我報告。疼痛評估工具有多種選擇，應為老年人選擇最合適的個性化評估方法，并持續使用相同工具來監測疼痛干預措施的有效性。此外，老年患者疼痛評估是一種多層面的評估，還應該考慮醫院支持資源、患者精神心理健康、營養和社會認知等方面的因素[36-37]。

2.3 加強醫護人員癌癥疼痛管理教育，改變癌癥疼痛管理觀念

提高醫護人員在鎮痛方面的專業知識儲備，定時組織醫護人員參加疼痛管理及用藥方面的知識講座和培訓，讓醫護人員能夠熟練掌握各種止痛類藥物的藥效及副作用。改變醫護人員傳統疼痛管理觀念，免除疼痛屬于患者的基本權利，醫護人員應及時關注患者的病情變化，以患者主訴為主要依據，正確評估老年癌癥患者疼痛程度，準確記錄病情[25,38-39]。

2.4 強調醫護人員在老年癌癥疼痛管理過程中的重要性

醫護人員在整個老年癌癥疼痛管理過程中發揮關鍵作用，是主治醫生和患者之間的橋梁，除了要承擔老年癌癥患者疼痛程度的主要評估者、鎮痛措施的具體執行者、其他專業醫生的協作者的角色之外，還要承擔培訓者和指導者的角色，向老年癌癥疼痛患者及家屬講解鎮痛原理和用藥方法。醫護人員肩上擔負著同樣重要的職責和義務，是癌癥疼痛管理過程的堅實執行者和守護者[15]。因此，醫院或在制訂規章制度或者政策時，要重點考慮到醫護人員在癌癥疼痛管理過程中的重要性。

3 討論

隨著我國老齡化問題逐漸加劇，老年人口數量越來越多，伴隨著癌癥發病頻率居高不下，未來國內將會出現越來越多的老年癌癥患者病歷，老年癌癥疼痛管理需求日益增加。除醫護工作者要加強老年癌癥疼痛管理工作外，政策制訂者應考慮加大對老年癌癥疼痛管理的研發投入，建立健全老年癌癥疼痛管理機制。雖然影響老年疼痛癌癥管理因素繁雜多樣，臨床醫護方面政策制度還不全面，管理流程還有很多漏洞，但是隨著越來越多高質量醫護人員投入到老年疼痛癌癥管理過程中，以及相關醫療機制逐漸完善，相信老年癌癥患者疼痛管理中的問題將會得到有效解決。