左心房容積指數與急性冠脈綜合征患者心臟不良事件的關系及其診斷價值

伊爭偉 左 紅 王彥琛

1.陜西省咸陽市中心醫院心血管內科，陜西咸陽 712000；2.陜西省咸陽市中心醫院老年病科，陜西咸陽 712000

急性冠脈綜合征（ACS）是常見的心血管疾病，其包括不穩定性心絞痛和心肌梗死，起病迅急、死亡率高，發病后的數月內還有可能并發各類主要心臟不良事件（MACE），預后較差[1-2]。MACE 是ACS 的終點，其包括心源性猝死、充血性心力衰竭及頑固性心絞痛等，常常引起心室舒縮功能障礙、心臟結構及功能異常[3]。左心房大小是反映左心室舒縮功能的可靠指標，而左心房容積指數（LAVI）可準確評估左心房容積大小，故LAVI 可用于評估左室功能[4-5]。研究發現[6-8]LAVI是預測慢性心力衰竭、冠心病及嚴重主動脈瓣狹窄等疾病不良預后的可靠指標，而LAVI 可反映左室功能，這提示LAVI、左室功能與患者預后可能有一定的聯系，但現有的LAVI 與ACS 患者并發MACE 關系的研究較少。鑒于此，本研究通過分析LAVI 與ACS 患者發生MACE 的關系，以期為改善患者預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年1 月于陜西省咸陽市中心醫院（以下簡稱“我院”）隨診的ACS 患者198 例作為研究對象。納入標準：①ACS 的診斷符合美國心臟病學院及心臟病學會頒布的相關診斷標準[9]；②年齡≥18 歲；③同意參與本研究。排除標準：①永久性房顫、肥厚性、擴張性及限制性心肌病；②心包炎、心臟瓣膜病及嚴重的心肺腎等重要器官功能障礙；③存在冠脈造影禁忌證。研究過程及目的已詳細告知入組患者，并簽署相關知情同意書，本研究已經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

①記錄患者的基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙飲酒史、體重指數（BMI）、高血壓及糖尿病病史、既往心血管疾病史等；②治療前采集患者外周靜脈血10 mL，靜置5 min 后經3000 r/min 離心15 min（離心半徑15 cm），置于-20℃冷藏器中備用。由我院檢驗科醫師使用BK-500 分立式全自動化生化分析儀（山東博科公司）檢測生化指標：心肌肌鈣蛋白（cTnI）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、肌酐（Scr）、B 型鈉尿肽（BNP）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。使用飛利浦iE33 超聲診斷儀（上海涵飛醫療器械有限公司）檢測患者超聲心動圖各項指標，包括左心房內徑（LAD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）及左心室射血分數（LVEF），左心房容積的測量參照雙平面面積-長度法及Simpson 法[10]，LAVI=左心房容積/體表面積，體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529[11]。③隨訪：隨訪周期6 個月，記錄MACE 的發生情況，MACE 包括：再發心肌梗死、新發充血性心力衰竭及心房顫動、心血管循環再通手術及心源性猝死，出現1 個及以上MACE 為事件發生（預后不良）。

1.3 統計學方法

運用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。應用logistic 回歸分析患者發生MACE的影響因素，使用受試者工作特征曲線（ROC）分析LAVI 對患者發生MACE 的診斷效能。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料及相關生化指標比較

預后不良組年齡、Killp 分別明顯高于預后良好組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；治療方式、BMI及相關生化指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組超聲心動圖相關參數及LAVI 比較

預后不良組LAVI、LAD、LVEDD 及LVESD 水平明顯高于預后良好組，而LVEF 水平明顯低于預后良好組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 多因素分析ACS 患者發生MACE 的影響因素

將表1～2 中差異有統計學意義（P <0.05）的指標納入logistic 多因素回歸分析，結果顯示，年齡、Killp分級、LAVI 是ACS 患者發生MACE 的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05），LVEF 是保護因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表3。

2.4 LAVI 對ACS 患者發生MACE 的診斷效能

LAVI 預測ACS 患者發生MACE 的ROC 曲線下面積為0.874（95%CI：0.819～0.929，P ＜0.001），截斷值為27.00，準確度為0.671，敏感度和特異度分別為81.90%、85.20%。見圖1。

表1 兩組一般臨床資料及相關生化指標比較

3 討論

ACS 患者發病的數月內是MACE 的高發期，嚴重影響患者的預后，鄒文等[12]研究顯示ACS 患者半年內MACE 發生率高達41.35%，這與本研究發生率（41.92%）相符。本研究觀察到預后不良患者年齡、Killp 分級明顯高于預后不良組，且LAVI、LAD、LVEDD 及LVESD明顯升高，而LVEF 明顯下降，提示ACS 預后不良患者心臟結構改變明顯，心功能損害嚴重[13]，且高齡也提示此類患者較低的身體機能[14]。準確的預后評估，可指導臨床醫師對ACS 患者制訂合理的治療方案。長期以來，較多研究使用E 峰、A 峰、E 峰下降時間及E/A 比值來評估左心室的順應性及舒縮功能以反映患者預后，但此類指標瞬時機體狀態及體型對其影響較大[15-16]。

有研究[17]證實LAVI 可以作為心肌梗死、心房顫動及心源性死亡等眾多心臟不良事件的預測指標之一，其對及早識別ACS 患者并發MACE 也可能有一定的幫助。LAVI 是衡量左心房大小的可靠參數，左心房在心室充盈的過程中主要表現為收縮功能，其收縮功能可對抗心室壓力，泵入心室的血液占心輸出量的20%[18]。有研究顯示[19-21]，左心房的收縮泵功能在左心室舒張不全中的作用重大，左心房擴大是左心室舒張功能降低最早出現的病理變化，當患者并發急性心肌損害時，左心室舒縮功能紊亂，順應性降低，左心房為維持有效循環血量而壓力升高，心房肌伸展延長甚至重構，彈性功能破壞，久之左心房出現不可逆性擴大，反映了左心室舒縮功能損害程度及左心室壓力增高的程度。急性心肌梗死的預后研究[22-24]發現LAVI 是強有力的預測患者死亡的指標，還有一項社區人群研究[25]顯示LAVI 是心血管疾病復合終點事件的獨立危險預測因子。ACS 患者心肌缺血缺氧嚴重，心肌舒縮功能大幅下降且節律紊亂，左心室泵血功能下降、室內壓升高，進而引起左心房循環受阻、左心房舒縮內徑增大，LAVI 隨之上升，左心功能損害越嚴重，其值也越大[26-28]。本研究多因素分析顯示，LAVI 是ACS 患者不良預后的獨立危險因素，提示LAVI 與患者并發MACE 出現了較好的量化關系。究其原因，ACS 患者左心舒縮功能受損、泵血功能下降，間接導致左心房充盈，LAVI 增大，因此LAVI 可作為評估患者左心功能障礙及預測不良預后的可靠指標。同時，本研究還發現年齡、Killp 分級也是患者預后不良的危險因素，LVEF 是其保護因素，這也與既往的研究結果相符。年齡反映身體機能及耐受能力，Killp 分級反映心功能受損程度，LVEF 是評估心室射血功能的指標之一，年齡和Killp 分級越高，患者機能越低、心功能受損越嚴重，預后也較差[29]，而LVEF 越高，左室泵血功能相對較好，MACE 的發生率也相對較低。因此，對于高齡、心功能損害較重的ACS 患者，積極維持及改善心功能可改善患者預后。此外，本研究還發現LAVI 預測患者MACE 的ROC 曲線下面積高達0.874，準確率可達0.671，這進一步提示LAVI 對患者不良預后較高的預測價值，可予在臨床中推廣應用以改善患者預后。LAVI 的正常值一般使用美國超聲心動圖協會推薦的（22±6）mL/m2[30]，本研究得出的最佳預測值為27，因此，LAVI 的預測界值仍需進一步的研究進行細分。

表2 兩組超聲心動圖相關參數及LAVI 的比較（）

表2 兩組超聲心動圖相關參數及LAVI 的比較（）

注：LAD：左心房內徑；LVEDD：左心室舒張末期內徑；LVESD：左心室收縮末期內徑；LVEF：左心室射血分數；LAVI：左心房容積指數

表3 多因素分析ACS 患者發生MACE 的危險因素

圖1 LAVI 預測心臟不良事件的ROC 曲線

綜上所述，LAVI 是ACS 患者發生MACE 的獨立危險預測因子，且其預測MACE 的靈敏度、特異度及準確度均較高，臨床中可據此提早干預以改善患者預后。