小骨窗經側裂下Rolandic 點-島葉入路手術治療高血壓性基底節區后部腦出血的效果及預后分析

錢洪波 殷 駿 潘 捷

安徽省安慶市第一人民醫院神經外科，安徽安慶 246004

高血壓性腦出血是高血壓患者常見的并發癥之一，主要是由于在長期高血壓的狀態下，可致使腦底的小動脈管壁出現纖維樣或玻璃樣改變，當患者在情緒激動、腦力過度等誘因的刺激下，已病變的腦血管會發生破裂出血，誘發該病[1-2]。基底節區后部腦出血是最常見的出血部位，大量出血可令患者出現意識障礙，影響著預后[3-4]。手術是該病治療的常用方式，主要包括大骨瓣開顱手術、小骨窗顯微手術等，其中小骨窗顯微手術在該病的治療中體現出了較好的療效，但對于其入路方式的選擇上，臨床上仍處于探討階段[5-6]。本研究旨在探討小骨窗經側裂下Rolandic 點-島葉入路手術治療高血壓性基底節區后部腦出血的效果及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽省安慶市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）神經外科2016 年1 月—2019 年10 月接診的高血壓性基底節區后部腦出血患者90 例。納入標準：①有高血壓病史，通過CT 等檢查確診為單側基底節區后部腦出血[7]；②腦出血量30～80 mL，出血未破入腦室；③發病至入院時間＜24 h；④格拉斯哥昏迷評分（GCS）[8]≥6 分；⑤患者家屬簽署研究知情同意書。排除標準：①由于腦梗死、蛛網膜下腔出血、動脈瘤、腦外傷等所致的出血；②合并腦疝；③既往有出血史；④合并凝血功能障礙；⑤術前出現雙側瞳孔散大、呼吸衰竭等表現，或已出現昏迷，生命體征不穩定；⑥合并其他神經系統疾病，例如癡呆、帕金森病等；⑦合并其余重要臟器功能障礙；⑧失訪。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各45 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準實施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

觀察組使用小骨窗經側裂下Rolandic 點-島葉入路進行血腫清除術，步驟如下：①氣管插管全身麻醉，進行外側裂、側裂前點和下Rolandic 點的體表定位，翼點入路，于額顳部作6 cm 的直形或弧形切口，使用銑刀銑出2.5～3.0 cm 的小骨窗，以十字形切口將硬膜切開；②于顯微鏡下，由側裂額側入路，并在側裂蛛網膜上作小切口以排放腦脊液，將外側裂腦組織外粘連的蛛網膜緩慢鈍性分離，并解剖血管外包膜，給予濕腦棉保護腦組織；③解剖下Rolandic 點，將島葉中后方暴露，在島葉表面沒有血管的區域進行穿刺，確定血腫腔，并使用雙極電凝對島葉皮質進行灼燒，切開島葉，到達血腫腔后，使用生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，檢查是否有細小的出血點，電流電凝予以止血，直至生理鹽水變為澄澈為止，予以止血紗布貼敷創腔，留置引流管，常規關顱。

對照組使用小骨窗經顳葉皮質入路進行血腫清除術，步驟如下：①氣管插管全身麻醉，根據術前頭顱CT 檢查了解血腫部位并確定手術切口，使用4～5 cm的直切口，使用銑刀銑出2.5～3.0 cm 的小骨窗，以十字形切口將硬膜切開；②在顳上回或者顳中回的皮質，使用微創血腫穿刺術抽出部分血腫后，順著穿刺方向作造瘺口，大小為0.5 cm×1.0 cm，給予濕腦棉保護腦組織，在顯微鏡的觀察下，至深處進行造瘺，過程中需注意保護血管；③到達血腫腔，仔細清除血腫后，使用生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，檢查是否有細小的出血點，電流電凝予以止血，直至生理鹽水變為澄澈為止，使用止血纖維或明膠海綿覆蓋于血腫腔中，留置引流管，常規關顱。

術中發現合并腦腫脹，或者腦皮層塌陷不明顯的患者，可采取額顳頂大骨瓣減壓術（將頭皮切口向上延伸，將骨窗擴大）。兩組患者術后給予常規處理。

1.3 觀察指標

①手術情況：包括手術時間、術中出血量、行額顳頂大骨瓣減壓術的比例、術后自動睜眼時間和術后24 h 血腫清除率，血腫清除率根據CT 復查結果判定。②記錄兩組術前、術后1 周時GCS，包括睜眼、語言、運動情況，最高分值為15 分，表示意識清晰，分值越低表示昏迷程度越重[8]。③記錄隨訪6 個月時格拉斯哥預后評分（GOS）[9]結果，5 分表示身體機能恢復良好、盡管有輕度缺陷但可正常生活和工作；4 分表示有輕度殘疾但可獨立生活、可在保護下完成工作；3 分表示重度殘疾，日常生活需在他人照料下完成；2 分表示植物生存；1 分表示死亡；其中4 分、5 分表示預后良好。④記錄術后并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間、術中出血量、行額顳頂大骨瓣減壓術的比例比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組術后自動睜眼時間短于對照組，術后24 h 血腫清除率高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組手術前后GCS 比較

兩組術后1 周GCS 均較術前增加，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后GCS 比較（分，）

表3 兩組手術前后GCS 比較（分，）

注：GCS：格拉斯哥昏迷評分

2.3 兩組預后比較

經過6 個月隨訪顯示，觀察組預后良好率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組術后并發癥比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表4 兩組預后比較[例（%）]

表5 兩組術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

基底節區后部是高血壓腦出血患者最常見的出血部位，占2/3 左右[10-11]。患者腦出血后，會逐步對血腫周圍的腦組織造成原發性及繼發性的損傷，及時有效的采取手術治療，以清除血腫的占位效應在挽救患者預后中作用至關重要[12-13]。

小骨窗下行血腫清除術在該病的治療中較為常用[14-15]。與傳統的大骨瓣開顱手術比較，血腫清除效果相似，且可縮短手術時間、緩解對正常腦組織的牽拉和傷害，減少術后并發癥發生率[16-17]。在入路方式的選擇上，多以經顳葉皮質入路為主[18-19]。但也有研究發現，由于該入路方式術中需將顳上回或者顳中回皮質切開，容易對正常的腦組織產生損傷，加上造瘺的操作可能會增加腦壓板切割傷、局部腦組織缺血等的發生[20-21]。經側裂下也是近年較多學者的研究熱點，有研究指出，與經顳葉入路比較，經側裂下入路不會對皮質功能區、深部腦組織造成破壞，對患者影響較小[22-23]。但也有學者認為，該處入路解剖點處于側裂前點，范圍較為寬大，且到達基底節區后部的路徑較長，可能會出現出血點不容易控制、血腫徹底清除率低等[24]。近年來，有研究發現，側裂下Rolandic 點也是種可嘗試的入路方式，該部分屬于中央溝下端，與前下方的測裂前點相距的范圍2.5 cm 左右，從解剖學角度上看，由此部位入路可能會更適合高血壓性基底節區后部腦出血患者的血腫清除[25-28]。

本研究分別由側裂下Rolandic 點-島葉、經顳葉皮質入路進行小骨窗下血腫清除術，結果顯示經側裂下Rolandic 點-島葉入路的患者在術后自動睜眼時間更短，術后24 h 血腫清除率、術后1 周時的GCS 評分均更高，并發癥發生率更低，通過分析是由于：①側裂下Rolandic 點入路后，此處的深面是腦島的中后部位，和基底節后部的出血部位處于相對的位置，由該處入路路徑短，且可塑性較強，術中可根據不同患者的血腫情況進行向前或向后分離，并可調節島葉的切口范圍，操作空間廣，有助于血腫的徹底清除，縮短患者術后睜眼時間；②側裂下Rolandic 點-島葉入路所出現的殘留血腫更少，在一定程度上也降低再出血的機率；③顳葉皮層對顳上回、中回表面的后部和深部的功能區結構容易產生醫源性損傷，在一定程度上會增加失語、視野缺損、癲癇等發生風險，而經側裂下Rolandic 點-島葉入路可盡量避免上述問題的發生。本研究通過隨訪也顯示，觀察組預后良好率明顯更高，也顯示出在積極的清除血腫后，有助于改善預后。但本研究也存在著不足，例如隨訪時間較短、樣本量過少等，此后仍需進一步研究來驗證本結論。

綜上所述，小骨窗經側裂下Rolandic 點-島葉入路手術治療高血壓性基底節區后部腦出血的效果顯著，與經顳葉皮質入路比較，更有助于提高血腫清除率、促進術后恢復，并減少并發癥發生率，預后良好，值得應用推廣。