腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術治療膽結石的效果比較

周義志 姚 糧

1.解放軍聯勤保障部隊第九六二醫院普外科，黑龍江哈爾濱 150086；2.黑龍江省第二醫院普外科，黑龍江哈爾濱 150009

膽結石是臨床較常見的疾病，嚴重時會引發癌變。膽結石的病情發展速度快，嚴重時需要進行臨床外科手術治療[1]。傳統開腹手術易對患者造成較大創傷，術后需要較長的恢復期，而且易出現術后并發癥。隨著腹腔鏡的發展，它被運用至膽結石的治療中，腹腔鏡膽囊切除術是較常用的微創治療術，此治療術獲得了臨床醫師與患者的一致認可[2-4]。本研究主要探討腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹手術治療膽結石的臨床效果比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年4 月于解放軍聯勤保障部隊第九六二醫院（以下簡稱“我院”）收治的膽結石患者100 例為研究對象。所有患者根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，各組50 例。其中觀察組女37 例，男13 例；年齡23～71 歲，平均（38.36±6.93）歲；病程2 個月～4 年，平均（12.36±6.69）個月。對照組女39 例，男11 例；年齡22～72 歲，平均（38.28±6.63）歲；病程1 個月～3 年；平均（11.96±6.59）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。患者及家屬簽署知情同意書，并獲得我院醫學倫理委員會批準后開展本次研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者均經B 超、CT 等影像學檢查確診為膽結石，同時臨床體征與癥狀檢查均確診為膽結石，符合膽囊切除手術適應證，且患者的以往治療史上，無藥物變態反應[5-6]。排除標準：①嚴重的腦、肝、肺等器官功能不全患者；②肝內結石、肝外膽管結石合并膽囊炎和胰腺炎患者；③膽結石合并其他疾病患者、惡性腫瘤患者、孕產婦、精神意識障礙患者[5-6]。

1.3 方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉處理。采用0.002 mg/kg 芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：1180308），0.15 mg/kg 順阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，生產批號：181212BL），0.1 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20190303）進行麻醉誘導，同時經口行氣管內插管全身麻醉[7]。

對照組患者行傳統開腹手術：患者進行全身麻醉起效后，于其右上腹部經腹直肌切口，為其行常規開腹膽囊切除術，術后給予常規止血、抗炎與對癥治療等相關措施。

觀察組患者則在腹腔鏡下行膽囊切除術：患者進行全身麻醉起效后，在氣管插管后創建二氧化碳氣腹，使患者腹腔內壓維持在12 mmHg 左右，使用標準的四孔操作法進行治療。首先，將切口位置定位好，于患者臍部上方或劍突下方切開一個用來插腹腔鏡的小切口，從此切口插入腹腔鏡，在腹腔鏡的指引下辨別膽囊管、膽囊動脈與膽總管。針對所探測的膽結石情況來選擇具體的手術方法，若結石位于膽囊管，并以內鑲嵌的形式存在，需擠壓結石，將結石擠出后，留下膽囊管，如果結石嵌頓較深，無法被擠壓出來，在切除后經殘端再將結石從膽囊內取出，以鈦夾處理膽囊管殘端，注意不可強行擠壓。面對炎癥浸潤顯著且呈現出萎縮現象的膽囊，首先要將膽囊剝離，在肝臟不被操作的情況下將膽囊切除。術后給予常規止血、抗炎與對癥治療等相關措施。

術后鎮痛泵的應用：隨著醫療科學技術的進步和現代人們對無痛醫療的體驗升級，兩組患者均采用術后電子鎮痛泵的鎮痛方法。術后，保留硬膜外導管，且連接內裝50 mg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：81A06011）、75 mg 布比卡因（上海朝暉藥業有限公司，生產批號：1902T03）、100 mL 的0.9%氯化鈉注射液（山東威高藥業股份有限公司，生產批號：619030903）的一次性電子鎮痛泵。兩組患者均達到無痛醫療效果[8-12]。

1.4 觀察指標及評判標準

觀察兩組患者的臨床療效，臨床療效分為顯效、有效與無效三個等級，顯效：患者治療后，其臨床癥狀完全消失不見，未出現術后并發癥與大出血情況；有效：患者治療后，僅出現輕微并發癥，無大出血情況發生；無效：未具備顯效與有效的監測條件[13-14]。治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

觀察并記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間、術后疼痛情況。術后疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）進行評定，在患者手術治療后的6 h 開始判定，總分0～10 分，得分數越高，表示疼痛感越強烈[13-14]。

觀察兩組患者術后并發癥情況，并發癥包含切口感染、腹腔感染、腸粘連、膽簍、出血等[13-14]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理相關數據，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間及術后VAS 比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、術后排氣時間、住院時間均短于對照組，術后VAS 低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間及術后VAS 比較（）

表2 兩組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間及術后VAS 比較（）

注：VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較

觀察組術后并發癥總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較[例（%）]

3 討論

膽結石是一類比較常見的消化系統疾病，隨著人們生活方式的改變以及生活水平的提高，膽結石的發病率呈上升趨勢[15-17]。膽結石與多種因素有關，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成[18-20]。膽結石的病程長，男性發病率略微低于女性，年齡越大、體重越重的女性患者越容易患此疾病[21]。主要臨床表現，①膽絞痛：患者通常在進食油膩食物與飽餐后或是在入睡改變體位時，隨著結石的移位或膽囊收縮的同時迷走神經興奮而致結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，從而阻礙膽囊排空，此時，膽囊內壓力將會上升，膽囊強力收縮繼而引發絞痛。疼痛的位置在上腹部或右上腹，呈陣發性，有些患者呈持續疼痛陣發性加劇，并且向背部與右肩胛部放射，同時還會伴惡心、嘔吐癥狀。一些患者因疼痛劇烈而無法說明疼痛的具體部位，在首次出現膽絞痛后，大致有70%的患者在1 年內會再次復發[22]。②右上腹隱痛：半數以上的患者僅在工作緊張、過量進食、缺乏休息以及食用高脂食物時會出現右上腹或上腹部隱痛感，存在呃逆、噯氣、飽脹不適等癥狀而被誤診為腸胃疾病[22]。③膽囊高積液：膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管（未合并感染），這種情況下，膽囊黏膜將會自行吸收膽色素，并分泌黏液性物質，從而形成膽囊積液，積液無色呈透明狀，為此，臨床又將其稱之為白膽汁[23]。膽囊結石可通過影像學檢查與臨床典型絞痛病史來確診，首選B 超檢查，在B 超檢查中能清晰顯示膽囊內的強回聲團，而且會隨體位的變化移動，出現聲影便能確定膽囊結石。

目前，臨床對于膽結石的治療措施以手術切除術為主，傳統膽囊切除術主要為開腹術式，此術式的治療效果相當確切，然而易給患者造成極大的損傷，需暴露腹腔臟器，膽囊動脈、膽囊管的暴露均十分困難尤其是腹部脂肪較厚患者。而隨著腹腔鏡微創技術的發展，運用腹腔鏡實施膽囊切除僅需在患者腹部切開一個1 cm 左右的小切口，再從切口處將腹腔鏡以及手術使用的器械置于機體內操作即可，此術式不會對患者造成重大的損傷。腹腔鏡的使用會擴大手術視野，在放大后可清晰地看到患者病灶部位的細節。在操作時，不會受患者腹部脂肪的影響，所以，手術的副損傷較少。為此，臨床推薦使用腹腔鏡膽囊切除術作為首選治療方案[24-25]。從上可知，腹腔鏡膽囊切除術相比傳統開腹膽囊切除術的損傷小，療效更加確切。雖然對于無癥狀膽囊結石患者一般不推薦手術治療，在保守治療的同時多注意觀察與隨診即可，但具備以下幾種情況時仍需考慮行手術治療：①患者本身合并需要開腹手術的疾病；②結石直徑≥3 cm；③存在膽囊息肉，且息肉＞1 cm；④瓷性膽囊或膽囊壁鈣化；⑤膽囊壁增厚；⑥兒童膽囊結石；⑦患者存在心肺功能障礙情況；⑧合并糖尿病；⑨發現膽囊結石存在且超過10 年。

本研究中，對照組患者行常規開腹手術治療，觀察組實施腹腔鏡膽囊切除術，比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間、術后疼痛情況，觀察組的各項情況均優于對照組（P ＜0.05）。就腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹手術的區別來說，首先，腹腔鏡膽囊切除主要優勢是其微創性，恢復快，而開腹手術需要在上腹部做一個長7～10 cm 的切口，術后需要7～9 d 才能拆線，術后傷口疼痛明顯，腸功能恢復時間較長，術后補液及抗生素的使用時間也較長。其二，腹腔鏡膽囊切除后當日即可下床，術后3 d 左右即可出院，而腹腔鏡手術還要避免傷口感染及脂肪液化，切口裂開，切口疝等。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石可以獲得更好的臨床療效，縮短住院時間，減少術中出血量，減輕術后疼痛，這些優勢均有利于患者的恢復，值得應用推廣。