肌電生物反饋及懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后下肢痙攣患者步行功能的影響

龔巧鷺 張建梅

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041

脊髓損傷除手術(shù)、藥物治療外，康復(fù)治療與護(hù)理也尤為關(guān)鍵[1-2]。肌電生物反饋可抑制痙攣肌肉張力，緩解痙攣，增加肌肉收縮力，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)[3]。而懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則側(cè)重于鍛煉患者平衡功能，促進(jìn)患者保持穩(wěn)定狀態(tài)，從而提升患者運(yùn)動(dòng)功能[4]。兩者從不同方向使下肢痙攣患者獲益，結(jié)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用[5]。本研究分析肌電生物反饋及懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后下肢痙攣患者步行功能的影響，以指導(dǎo)后續(xù)脊髓損傷后下肢痙攣患者康復(fù)與護(hù)理方案的改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年4 月四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的120 例脊髓損傷后下肢痙攣患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組、B 組和C 組，各40 例。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及家屬知情同意。A 組男28 例，女12 例；年齡22～51 歲，平均（37.34±5.75）歲；病程2～11 個(gè)月，平均（7.56±2.24）個(gè)月；功能性步行能力量表（FAC）[6]分級(jí)：1 級(jí)12 例，2 級(jí)10 例，3 級(jí)9 例，4 級(jí)5 例，5 級(jí)4 例。B 組男27 例，女13 例；年齡22～50 歲，平均（36.96±6.02）歲；病程1～12 個(gè)月，平均（7.51±2.33）個(gè)月；FAC 分級(jí)：1 級(jí)13 例，2 級(jí)10 例，3 級(jí)8 例，4 級(jí)4 例，5 級(jí)5 例。C 組男28 例，女12 例；年齡24～55 歲，平均（37.04±5.42）歲；病程1～11 個(gè)月，平均（7.47±2.18）個(gè)月；FAC 分級(jí)：1 級(jí)12 例，2 級(jí)11 例，3 級(jí)9 例，4 級(jí)4 例，5 級(jí)4 例。三組患者性別、年齡、病程及FAC分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)MRI檢查確診為脊髓損傷；③改良Ashworth 痙攣量表（MAS）[8]等級(jí)不低于1 級(jí)；④綜合痙攣量表（CSS）[9]評(píng)分≥7 分；⑤出現(xiàn)關(guān)節(jié)痙攣、肌肉強(qiáng)直、抽搐等肌肉痙攣表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦卒中、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等；②存在骨折不愈合、關(guān)節(jié)畸形等疾病史；③既往有肌腱切斷術(shù)史、神經(jīng)根切斷術(shù)史；④存在精神、溝通障礙無(wú)法完成量表調(diào)查；⑤依從性較差。

1.3 方法

三組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，A 組聯(lián)合肌電生物反饋及懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，B 組進(jìn)行肌電生物反饋訓(xùn)練，C 組進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患者病情，選擇進(jìn)行站立與步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、體位治療等，30 min/次，2 次/d，每周進(jìn)行5 次，4 周為1 個(gè)療程，共進(jìn)行2 個(gè)月。

1.3.2 肌電生物反饋 保證環(huán)境的安靜與舒適并輔助患者進(jìn)行肌電生物反饋，治療患者取坐位，酒精脫脂，應(yīng)用肌電生物反饋治療儀（Danmeter 公司，AM800 型），在脛前肌肌腹最豐滿的地方放置刺激電極，設(shè)置記錄電極和參考電極間距離20 mm，同時(shí)保證肌纖維長(zhǎng)軸和兩極平行，使用膠帶固定。設(shè)置模式為自動(dòng)，波寬為200 μs,刺激頻率為45～50 Hz，刺激時(shí)間為12 s，間隔4 s，強(qiáng)度則以可引起患者肌肉明顯收縮為宜。護(hù)理人員指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在間歇期間保持放松，保證患者可查看到儀器屏幕上顯示的肌電信號(hào)，使患者可以在聽(tīng)到電腦語(yǔ)音指令時(shí)收縮脛前肌肌群。根據(jù)患者肌肉收縮情況調(diào)整閾值。25 min/次，2 次/d，每周進(jìn)行6 d，4 周為1 個(gè)療程，共進(jìn)行2 個(gè)月。

1.3.3 懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 護(hù)理人員輔助患者進(jìn)行多點(diǎn)多軸的懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括仰臥、俯臥、側(cè)臥位。進(jìn)行四組動(dòng)作：①取仰臥位，上抬骨盆，在患者雙側(cè)腳踝固定非彈性吊帶，骨盆及腰部固定1 個(gè)彈性寬吊帶，使用彈性吊帶根據(jù)患者腰部情況與疼痛程度增加和減輕負(fù)重量。②取仰臥位，腰部固定1 個(gè)彈性寬吊帶，調(diào)節(jié)彈性阻力，保持負(fù)重量不超過(guò)患者所能完成最大重量；控制患者雙膝關(guān)節(jié)，引導(dǎo)患者進(jìn)行雙橋式運(yùn)動(dòng)。③取側(cè)臥位，進(jìn)行單腿懸掛維持、單腿懸掛提髖，進(jìn)行動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。④取俯臥位，屈髖，雙腿懸吊，維持此狀態(tài)并保證腰椎（腰前凸消失）位于中立位；單腿懸掛，另一側(cè)下肢水平外展。每組動(dòng)作進(jìn)行6 次，2 組/次，組間休息1 min，1 次/d，每周進(jìn)行5 次，4 周為1 個(gè)療程，共進(jìn)行2 個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①FAC 分級(jí)：量化為0～5 級(jí)，分級(jí)越高表示步行能力越高。5 級(jí)，受測(cè)者可完全獨(dú)立步行；4 級(jí)，受測(cè)者可在平地上獨(dú)立步行；3 級(jí)，受測(cè)者可在言語(yǔ)指導(dǎo)或監(jiān)護(hù)下步行；2 級(jí)，受測(cè)者可在少量支持下步行；1 級(jí)，受測(cè)者可在大量支持下步行；0 級(jí)，受測(cè)者全無(wú)步行功能。②MAS 分級(jí)：包括6 級(jí)，0～Ⅳ級(jí)（0～4 分），評(píng)級(jí)（分值）越高表示痙攣程度越嚴(yán)重。③CSS 分級(jí)：包括肌張力、腱反射、陣攣，總分0～16 分，評(píng)分越高即痙攣程度越嚴(yán)重。④Berg 平衡量表（BBS）[10]：包括由坐到站、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐等14 個(gè)條目，均為0～4 分，總分0～56 分，評(píng)分越高表示平衡功能越佳。⑤簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[11]：評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越佳，96～99 分表示輕度運(yùn)動(dòng)障礙；85～＜96 分表示中度運(yùn)動(dòng)障礙；50～＜85 分表示明顯運(yùn)動(dòng)障礙；＜50 分表示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者干預(yù)后FAC 分級(jí)情況比較

干預(yù)后2 個(gè)月，A 組FAC 分級(jí)情況優(yōu)于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者干預(yù)后FAC 分級(jí)情況比較[例（%）]

2.2 三組患者干預(yù)前后MAS 評(píng)分和CSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，三組MAS 評(píng)分、CSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后2 個(gè)月，三組MAS 評(píng)分、CSS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且A 組低于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者干預(yù)前后BBS 評(píng)分和Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

干預(yù)前，三組BBS 評(píng)分、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后2 個(gè)月，三組BBS 評(píng)分、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于干預(yù)前，且A 組高于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脊髓損傷后下肢痙攣的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療以手術(shù)為主，且多在術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練，治療效果較為理想[12]。但是，脊髓損傷后下肢痙攣的防治與護(hù)理目前仍處于探索與臨床驗(yàn)證階段[13]。

表2 三組患者干預(yù)前后MAS 評(píng)分和CSS 評(píng)分比較（分，）

表2 三組患者干預(yù)前后MAS 評(píng)分和CSS 評(píng)分比較（分，）

注：與A 組干預(yù)后2 個(gè)月比較，aP ＜0.05。MAS：改良Ashworth 痙攣量表；CSS：綜合痙攣量表

表3 三組患者干預(yù)前后BBS 評(píng)分和Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，）

表3 三組患者干預(yù)前后BBS 評(píng)分和Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，）

注：與A 組干預(yù)后2 個(gè)月比較，aP ＜0.05。BBS：Berg 平衡量表

脊髓損傷可造成機(jī)體下行傳導(dǎo)通路受損，影響甚至損傷下方脊髓回路，增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)電流增加和興奮性，誘導(dǎo)痙攣的發(fā)生[14]。肌電生物反饋療法可通過(guò)收集和放大肌肉松弛、收縮時(shí)的肌電信號(hào)，對(duì)這種肌電信號(hào)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，使其轉(zhuǎn)為聽(tīng)覺(jué)信號(hào)或視覺(jué)信號(hào)，降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮度，從而改善痙攣[15]。肌電生物反饋療法還需指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在訓(xùn)練過(guò)程中，患者的運(yùn)動(dòng)能力逐漸得到提升，使肌電生物反饋得以逐漸被身體自然反應(yīng)所代替[16]。肌電生物反饋療法結(jié)合了電刺激與主動(dòng)訓(xùn)練兩者的優(yōu)勢(shì)，一方面，中樞性突觸由于電刺激的作用被激活，建立了新的感覺(jué)興奮，促使患者恢復(fù)正常[17]；另一方面，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過(guò)患者的積極配合，減少反饋使用，逐漸實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、步行功能的恢復(fù)[18]。Arpa 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋療法可以改善偏癱患者肌力與運(yùn)動(dòng)范圍，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)能力的提升。

懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，與肌電生物反饋不同的是，這種訓(xùn)練方式側(cè)重于運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，更強(qiáng)調(diào)使患者在不平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練逐漸達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，并在此過(guò)程中獲得肌肉力量的加強(qiáng)[20-21]。脊髓損傷后下肢痙攣患者一方面由于脊髓神經(jīng)損傷而形成功能損傷，出現(xiàn)下肢肌肉功能減低的情況，影響步行功能[22]；另一方面也可能造成軀干核心肌肉功能的降低，在平衡角度也對(duì)患者的步行功能造成影響[23]。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)懸吊的方式減少負(fù)荷，促進(jìn)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)積極性的增加，通過(guò)不穩(wěn)定的支持面，減小肌肉張力，使患者的深層穩(wěn)定肌與淺層運(yùn)動(dòng)肌在協(xié)調(diào)、平衡調(diào)節(jié)反應(yīng)中全面投入并得到鍛煉，提高肌群力量和穩(wěn)定性[24]。查甫兵等[25]研究指出，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的平衡能力與運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2 個(gè)月，三組MAS 評(píng)分、CSS 評(píng)分均低于干預(yù)前，BBS 評(píng)分、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于干預(yù)前，提示肌電生物反饋及懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后下肢痙攣患者痙攣情況、平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能均具有改善作用。干預(yù)后2 個(gè)月，A 組FAC 分級(jí)情況優(yōu)于B 組、C 組，MAS 評(píng)分、CSS 評(píng)分低于B 組、C 組，BBS評(píng)分、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于B 組、C 組，提示聯(lián)合肌電生物反饋及懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練較兩者單獨(dú)應(yīng)用更利于加強(qiáng)脊髓損傷后下肢痙攣患者的整體康復(fù)訓(xùn)練效果，更有利于促進(jìn)患者步行功能的改善。

綜上所述，肌電生物反饋及懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可改善脊髓損傷后下肢痙攣患者的痙攣情況，促進(jìn)患者平衡功能與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，更利于提升下肢痙攣患者的步行功能。