基于絡病理論自擬化瘀通絡湯治療糖尿病足經驗

巴元明 胡錦慶 謝永華 李伶俐 辜銳鑫 王 蕓

1.湖北省中醫院腎內科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫藥研究院，湖北武漢 430074；3.武漢市第四醫院中醫科，湖北武漢 430032；4.華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院，湖北武漢 430032

2 型糖尿病是慢性終身性疾病，已經成為危害公眾健康的主要非感染性疾病之一[1-3]。隨著病情的發展，會相繼引起糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經炎等多種慢性并發癥，嚴重影響患者的生活質量和預后[4-5]。糖尿病足（DF）是其中最常見的慢性并發癥之一，具有病情重、發展快、致殘及致死率高、治療棘手的特點[6]。目前，DF 治療方案眾多，臨床療效尚存在一定差異，且總體療效均欠佳[7-9]。而中醫學對DF 形成的認識久遠，多項實驗及臨床研究均表明中醫藥對DF 的防治較單純西藥治療具有明顯優勢[10-11]。臨床中，基于絡病理論“絡以通為用”原則，自擬化瘀通絡湯治療DF 效果顯著，現將其經驗介紹如下，以饗同道。

1 病名沿革

DF 屬中醫學“脫疽”“消渴”“瘡瘍”等范疇，總屬本虛標實之證。《靈樞·癰疽篇》最早出現關于DF 證候的描述：“發于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰急斬之，不則死矣。”而南北朝時期的《劉娟子鬼遺方·黃父癰疽論》中最早出現脫疽的病名，曰：“發于足指，名曰脫疽，其狀赤黑，不死，治之不衰，急漸去之，治不去必死矣。”后世唐朝王燾《外臺秘要》記載：“消渴病……多發癰疽。”宋代《太平圣惠方》亦云“其病變多發癰疽”。元代朱震亨《丹溪心法》指出“脫疽生于足趾之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑支干，未發疽前先煩躁發熱，頗類消渴，日久始發此患。初生如栗黃泡一點，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑色蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面，猶如湯潑火燃”，詳細記載了DF 的臨床癥狀，并延用了“脫疽”之名。

2 DF 與絡病理論的淵源

絡脈既是氣血運行的通道，又是病邪傳變的途徑。《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”首次提出了絡脈的概念和分布。《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。”指出脈是血液運行的通道，是容納血液的器官。絡脈具有滲濡灌注、溝通表里、貫通營衛、津血互滲的生理功能。清代葉天士提出：“凡經脈直行，絡脈橫行，經氣注絡，絡氣還輕，是為常度。”[12]從經脈而細分出的絡脈、孫絡，非常接近毛細血管的百億數量級層面，類似于現代醫學的中小血管、微血管。

絡病是廣泛存在于多種內傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態。病邪傷及絡脈形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點，會導致不同程度的氣滯、血瘀、痰凝、絡虛而成絡脈阻滯。《黃帝內經》提出絡脈基本病理變化為絡脈阻滯、絡脈空虛、絡脈損傷。清代葉天士提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”“病久痛久則入血絡”，認為絡脈阻滯是絡病的主要特點，并創立通絡治法。

DF 多發生在消渴病的中晚期，總屬本虛標實之證，其發病病位在肢體脈絡，同時合并大血管、微血管病變，病勢纏綿難愈，屬消渴變證。其發病特點與中醫絡病的形成轉歸亦有相似之處，當屬“絡病-血管系統病”范疇，其病勢纏綿，符合“久病入絡”的病理變化。本課題組前期研究認為[13]，絡氣郁滯是DF 的發病之本，血瘀、痰凝、毒邪阻絡是本病加重的原因，近年來有不少研究從“絡病”理論論治DF[14-15]。根據“絡以通為用”原則確定的化瘀通絡法被廣泛運用于DF 的治療中，絡脈通，毒邪祛，病自愈。

3 治療原則

中醫治療DF 已有數千年歷史，積累了豐富的臨床經驗，在DF 的防治中具有獨特的療效和優勢。中醫認為消渴病津液陰虧，燥熱偏盛，常采用清熱潤燥、養陰生津藥物治療。研究表明，患者氣陰兩虛是DF發病的基本原因，痰瘀互結而致熱毒腐蝕阻絡為DF 發病的病理基礎及基本病機。代謝產物蓄積生毒、痰、瘀阻滯損傷脈絡，絡中營衛氣血津液運行輸布及滲化失常，日久脈絡瘀阻，從而形成壞疽[13]。故在治療過程中，基于絡病理論，以清熱解毒、化瘀通絡為其基本治療原則，通過自擬化瘀通絡湯治療DF，可達到治病求本的目的，化瘀通絡的原則應貫穿DF 治療的始終。

4 臨床用藥

4.1 主方分析

自擬化瘀通絡湯由四妙勇安湯加用通絡藥物地龍、水蛭、雞血藤化裁而成，全方由金銀花30 g、當歸20 g、玄參20 g、甘草20 g、地龍10 g、水蛭6 g、雞血藤30 g 七種中藥組成，是在多年臨床工作中根據絡病理論確定的經驗方，在臨床中運用多年，治療DF 效果確切。方中金銀花甘寒入心、清熱解毒為君藥，玄參滋陰清熱為臣藥，當歸活血化瘀，地龍、水蛭、雞血藤破血逐瘀通絡為佐藥，甘草和中解毒為使藥。全方合用，共奏清熱解毒、化瘀通絡之功。四妙勇安湯源自陳士鐸《石室秘錄》，后為清末鮑相敖《驗方新編》收錄，具有清熱解毒、活血止痛之功。黎敏姬等[16]研究發現，四妙勇安湯治療DF 總有效率為93.62%，明顯高于對照組的70.21%。周甜等[17]研究發現，加味四妙勇安湯治療DF 總顯效率為81.4%，明顯高于對照組的60.47%。秦永山[18]、崔炎等[19]、黃學鋒等[20]運用四妙勇安湯治療DF 亦取得較好療效。

現代研究表明，四妙勇安湯具有抗感染[21]、保護血管內皮細胞[22]、抗動脈粥樣硬化[23]、抗氧化[24]等作用。通絡藥物水蛭能明顯降低血清過氧化脂質水平，升高血漿前列腺素水平，降低血栓素A2水平，并可拮抗內皮素-mRNA 在動脈內膜中內皮細胞、平滑肌細胞、巨噬細胞的過表達，從而改善血管功能[25]。地龍提取液具有增強巨噬細胞的免疫活性、縮短炎癥周期、促進肉芽組織中肌纖維母細胞增生、促進表皮生長的作用[26]，同時具有鎮痛、降壓、降脂、降糖和改善胰島素抵抗的作用[27]。自擬化瘀通絡湯在四妙勇安湯基礎上，加用通絡藥物，鼓動孫絡、浮絡的再通，從而輸布氣血，促進側支循環的再建，促進潰瘍愈合，體現了“絡以通為用”的治療原則。

4.2 藥物加減

頭暈、口苦、目眩者，加龍膽草、夏枯草、白芍、川芎，清利肝膽濕熱；神疲乏力、納呆者加黃芪、黨參、炒二芽、白術等；潰瘍局部紅腫較劇者，加菊花、魚腥草、苦參、蒲公英以清熱解毒，消癰散結；大便干結者，加玄參、大黃；患肢疼痛較劇者，可酌加桃仁、紅花、川楝子活血化瘀，行氣止痛藥物；患肢色黑、絡脈阻滯嚴重者，可加大地龍、水蛭、雞血藤等通絡藥物劑量。

5 驗案舉例

患者，男，58 歲，2018 年10 月20 日初診，就診于武漢市第四醫院中醫科，主訴：“右足腫痛、破潰1 周”。初診：患者于1 周前無明顯誘因出現右足腫痛、破潰，右足底部可見大小1 cm×1 cm 潰瘍面，潰瘍周圍稍紅腫，觸痛（+），周圍少量滲液，足背動脈搏動減弱。患者既往有糖尿病病史10 余年，自服二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲，血糖控制欠佳。查空腹血糖13.8 mmol/L，血常規、肝腎功能未見明顯異常，足背動脈彩超見足背動脈變細。診斷：DF，就診時，右足潰瘍，口燥、咽干，時覺口苦，顏面潮紅，大便稍干，小便可。舌紅，苔黃燥，脈弦細。予以化瘀通絡湯加減，處方如下：金銀花30 g、當歸20 g、玄參20 g、甘草20 g、地龍10 g、水蛭6 g、雞血藤30 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、沙參10 g、麥冬10 g、牛膝10 g、蒲公英20 g，7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

2018 年10 月29 日復診：右足疼痛明顯減輕，潰瘍面積較前減小，潰瘍周圍無明顯滲液，覺口干、咽燥癥狀減輕，仍覺口苦，大小便尚可，血糖9.8 mmol/L，予以上方加龍膽草10 g，守方加減10 余劑，諸癥相繼消失，隨訪半年未發。

按語：該患者消渴日久，陰虛火旺，灼燒津液，故見口燥、咽干、顏面潮紅之癥；陰虛化熱，熱毒腐邪瘀滯阻絡，絡脈不通，不通則痛，可見大便稍干，患肢疼痛、潰瘍，且病勢纏綿，遷延不愈，處以自擬化瘀通絡湯加減，清熱解毒、化瘀通絡止痛。服藥7 劑，諸癥減輕，仍有口苦，加龍膽草瀉肝膽實火，守方加減10 余劑而愈。

6 體會

DF 是糖尿病常見的慢性并發癥之一[1-3]。西醫治療常以控制血糖、降壓、調脂等內科治療為基礎，同時應用抗生素，通過換藥清除局部細菌，促進創口肉芽生長，嚴重者行外科手術治療，以改善缺血癥狀，減少創面感染的發生，促進潰瘍愈合，但其費用高，且長期抗生素治療易引起患者產生耐藥性，且療程長，治療效果欠佳，是臨床中較為棘手的一類疾病。中醫治療DF 已有數千年歷史，積累了豐富的臨床經驗，臨床中運用較多的生肌膏[28]、天樓解毒消腫散[29]、消毒愈肌膏[30]等，均能促進創面愈合，改善患者生活質量，具有一定的消炎、促進血管新生、抗氧化應激等作用，體現了中醫藥治療DF 的優勢，但現有內服中藥較少。根據“絡以通為用”的原則自擬化瘀通絡湯是臨床中的經驗用方，具有清熱解毒、化瘀通絡之功，該方切合病機，用藥精簡、安全，標本同治，體現了中醫辨證論治的整體觀。本課題組在后期研究中發現，自擬化瘀通絡湯能改善DF 患者臨床癥狀，加快足背動脈血流速度，提高搏動指數，降低阻力指數，且具有輕度的降糖作用，能較好促進DF 的愈合，費用低廉，無明顯毒副作用，值得臨床推廣，其通過何種途徑及機制促進創面愈合有待于今后進一步研究。