中醫學濕熱內涵的理論探求

王曉梅 徐世杰

中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700

濕熱是中醫理論內容的一大類概念，在不同的疾病背景下有病因、病機、病證等內涵，當下從濕熱論治各類疾病的研究非常多，焦振廉[1]通過相關研究發現1997 年1 月—2017 年8 月與濕熱證相關的核心期刊文獻高達1975 篇，其中臨床研究涉及潰瘍性結腸炎、慢性胃炎、慢性乙型肝炎、慢性腎臟病、痤瘡、功能性消化不良、IgA 腎病、慢性腎衰竭、慢性腎小球腎炎、腸易激綜合征、糖尿病等。可見濕熱在疾病的發生及發展中占有重要角色，目前有關濕熱實質的研究也是中醫藥研究的一大熱點。

目前與濕熱相關的研究較多，內容也較豐富，但其中仍存在很多混淆的認識，如病因、病機、疾病與證候的混亂。因此，本文將通過對古今相關文獻進行研究分析，將中醫學濕熱在病因、病機、體質等不同層面的內涵進行梳理并加以總結分類。

1 濕熱的理論淵源

筆者通過對相關古籍文獻的學習發現，濕熱最早見于《黃帝內經·素問》，如：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”[2]其后在《脈經》又以濕熱來解釋濕溫病的病機：“傷寒濕溫，其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相搏，則發濕溫。”[3]而濕熱廣泛出現在醫籍里，是從金元開始，劉完素在其著作中多次涉及濕熱二字，如對于“下利膿血”，有“食于腹中，感人濕熱邪氣，則自然潰發，化為膿血也……故治諸痢者，黃連、黃柏為君，以其至苦大寒，正主濕熱之病”[4]之言。劉完素可以說是開啟了濕熱病的先河，而朱丹溪則是明確提出了濕熱病，并對濕熱做出較多論述。

朱丹溪提出“濕熱為病甚多”的觀點，其所著《格致余論·序》[5]言：“因見河間、戴人、東垣、海藏諸書，始悟濕熱相火為病甚多。”而筆者通過對其著作內容分析發現朱丹溪的濕熱說主要是對證候病機的認識，一方面側重了對階段病機的認識，另一方面夸大了濕熱的致病性，從而導致其后的醫界廣論濕熱。朱丹溪為元代婺州義烏人，江南地卑氣薄，天熱地濕，相互交爭，人在這樣的環境下，故而常易得濕熱病，體現出中醫因時因地制宜的特點。但是在學習丹溪著述時，應該充分考慮到其生活背景，不可偏執一詞。

中醫學在其發展過程中以哲學概念為理論基礎，通過自然現象取類比象來研究人體而形成了中醫理論[6]，并運用了大量抽象的概念，在表述上又具有多義性。加之不同的人師承不同，因此對中醫知識的理解各有所見，不同地域發病的情況存在很大差異，這樣更使人們看待一些問題時處于不同的視角，因而產生各自的理解。

因此，鑒于中醫理論的多義性及模糊性，需要從本質上而非表面上，探討中醫理論中概念的實質內涵，進而較好地理解和運用中醫理論。若從表面或片面理解其含義，不免會導致認識的偏執以及多重理論內涵的丟失。因此，對于濕熱概念內涵的理解應立足于整個醫學背景之下，以便于較全面地掌握其內涵，進而更好地指導臨床實踐。

2 病因之濕熱

中醫學外感六淫包涵了風、寒、暑、濕、燥、火，既可以單獨侵犯人體發病，又可以相兼致病，但是葉天士《臨癥指南醫案》[7]言：“濕不兼燥，燥不兼濕。”由于燥邪與濕邪兩者的性質與致病條件相互矛盾，故不可相兼致病。同理，濕與熱一為陽邪，一為陰邪，從性質上來看，相兼致病有一定的困難，當熱重于濕時，濕是難于致病的，而濕重于熱時則相對易于致病，寒與濕則最易相合，這也符合臨床實踐。因此可以看出，當熱重于濕時，兩者可以相兼成濕熱之邪從而導致外感濕熱病，如《醫學芻言·六淫治法》：“濕而兼熱者，為陽濕，即濕熱病也。”

兼邪是以一種邪氣為主，兼具有其他邪氣的性質，邪氣相兼致病會使病情更加復雜或嚴重。因此濕邪兼熱導致的是以濕邪為主的濕病，濕邪本為陰邪，易困阻陽氣，郁滯氣機而不入血分[8]。但是由于與熱相兼，故在疾病發展過程中除氣分外，還可影響血分出現發斑等動血的癥狀，病情也比較復雜難治，正如孔伯華[9]先生所言：“濕之與熱，一為陰邪，一為陽邪，兩者相合，形成濕熱而膠滯，黏膩淹留，稽滯不去。蘊熱纏綿，因而造成病情反復，歷程延長，蘊熱稽留，變化多端。”薛雪《濕熱條辨》論述的主要是濕兼熱導致的濕病，不僅表明了濕熱病太陰-陽明的傳遍規律特點，而且以三焦分證兼論合邪及病機傳變證候。

外感六淫本為四時主氣的太過或不及，故容易形成季節性多發病并與居處的氣候環境密切相關，作為外來病因的濕熱邪氣亦是如此。長夏初秋之季，天氣炎熱，暑熱行令，熱邪內迫，熱蒸濕動，濕熱彌漫，人感受之，則病濕熱。誠如《溫病條辨》[10]曰：“濕溫者，長夏初秋，濕中生熱。”東南之鄉，河流縱橫，湖泊業生，霉雨霏霏，地土卑濕，復加氣候炎熱，濕熱蒸騰，故濕熱之病較多。朱丹溪、薛雪等身居南方，江南天熱地濕，濕熱為病較多，因此對濕熱病證感受尤深，故朱丹溪有“濕熱為病，十居八九”之言。均表明濕熱發病與季節和地域的關系密切，因此對于古文獻中濕熱致病的理解要充分結合其所處的時代及環境背景，要因時因地而論，不可以偏概全，夸大濕熱致病的機會。

3 病機之濕熱

病機即平時所說的“證”，桑希生在《再議“病”“證”“癥”》[11]一文中強調：“‘證’的真正內涵是癥狀背后可以反映出來的病機，是疾病過程中某一階段或某一類型病理概括，反映了疾病在某一階段的本質。”現代眾多從濕熱論治的疾病，往往指的是濕熱證，是疾病在某一階段的病機關鍵，而不屬于病因學的范疇。通過對相關文獻研究和總結，筆者認為，濕熱病機主要包括以下3 個方面內容：

3.1 濕邪化熱

3.1.1 濕邪與正氣交爭發熱 濕邪作為外感病邪之一，在一定條件下可侵襲人體導致疾病的發生。無論何種邪氣侵襲人體，正氣與邪氣交爭，均可以導致發熱。所以濕邪侵襲人體，與正氣交爭可發熱，而此處的“熱”是病機之熱而非邪熱，《中醫基礎理論》[12]中言及：“六淫致病在一定條件下，其證候的病理性質可發生轉化……這里所講的轉化并不是說六淫中的一種邪氣變成了另一種邪氣，而是指六淫之邪所致證候的病理性質發生轉化。”所以說這里所說的濕邪化熱，屬于病機的內涵，而非病因之濕熱。值得注意的是，任何外邪侵襲人體，正氣奮起抗邪，正邪交爭均可導致發熱，決不可單憑一個癥狀來判斷邪氣的性質。

3.1.2 濕郁氣機化熱 氣是構成人體的最基本物質之一，與血相對，氣為陽，其特點在于不斷運動。濕性重著、黏滯，濕邪侵襲人體，往往容易困阻氣機，使氣機運行不暢，陽氣怫郁而化熱。顯然，此時“熱”仍為病機范疇，濕熱指的仍是病機或者證候之意。“內濕”即濕濁內生，是各種原因導致的水濕痰濁蓄積于體內所致，是水液代謝失調的產物，與脾的運化功能相關[13]。內濕一旦形成也會郁阻氣機，陽氣郁于局部而化熱。所以不論外感濕邪還是內生痰濕，往往都會阻滯氣機而化熱，形成濕熱證。

3.1.3 素體陽盛 中醫學認為疾病的演變與個體的體質有較大關系，并提出“質化”現象，即外邪入侵人體發病之后，疾病的演變隨著人體臟腑氣血陰陽偏傾盛衰的差異，而發生病證性質的變化[14]。《醫門棒喝·六氣陰陽論》[15]言：“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也。”所以同為濕邪侵襲，陽熱之體得之，易從陽化熱而為濕熱之候；陰寒之體得之，易從陰化寒而為寒濕之證。正如葉天士《臨證指南醫案》[7]所言：“肌肉堅結者，其體屬陽。此外感濕邪，必易于化熱。”《六因條辨》[16]也同樣指出：“又要分別陽濕陰濕，陽濕者，胃熱恒多，即為濕熱；陰濕者，脾陽必衰，即為濕寒。”可見濕邪隨陽盛之體而成濕熱亦為病證的內涵。

此外，內生之濕亦可隨體質發生從化，近現代醫家京城四大名醫之一的孔伯華[9]論述：“又如恣食生冷，脾氣乃傷，貪飲酒醪，嗜好茶茗，以多飲快食為尚，則濕自內生，從陽化熱而成濕熱。”這也是孔伯華先生提出“肝熱脾濕”的理論原由之一。

3.2 熱生濕

以上幾種病機情況都是濕郁化熱導致的濕熱病機，除此之外，還有一種由熱而生濕的情況，這也是濕熱病機的又一層內涵。朱丹溪《格致余論·鼓脹論》[5]云：“熱留而久，氣化成濕，濕熱相生。”《黃帝素問宣明論方·論風熱濕燥寒》[4]言：“濕本土氣，火熱能生土濕，故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕復燥干也。濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證，當云濕熱。”可見由于火熱之氣壅滯氣機，導致津液輸布異常進而生水濕，兩者相合而為濕熱之證。

3.3 “邪結”的病理產物

邪氣入侵人體之后，會發生一系列的病機變化，在不同的疾病階段以及不同的部位出現不同的病機，其中邪氣結聚則是一個重要的階段病機。張芯在《從熱實結胸探討“結”病機》[17]一文中闡釋了具有普遍性的“結”病機成因及演變特點并指出“‘結’非郁（淤）滯，而是閉而不通，水（痰）熱膠著的病理狀態。”以及在“結”病機的演變過程中，其對氣血水的影響更為至關重要，結則氣脈閉塞不通。“氣有余便生火”，故結多有熱；“氣為血之帥”，氣滯則血瘀，故結多有瘀；氣不行則津液不布，形成痰飲水濕，故結多有水。另外，因所結的部位不同而對氣、血、水的影響也各有偏重，所以可以看出，外邪傷人，在邪結的初期階段，正盛邪實，局部氣血壅盛，故往往多有熱，多有水，水熱互結，即我們常說的濕熱病機。

以上便是濕熱作為病因以及病機的不同內涵，而當下關于濕熱的各種研究往往模糊了病因及病機的理論范疇，這或多或少地對疾病的治療及理論的發展產生不利影響。作為病因的兼邪濕熱，侵襲人體可導致外感濕病，兼有熱的特點，有其特定的發展及傳遍規律，圍繞陽明-太陰發生各種演變，其治療應當根據疾病所處的階段和部位展開；而作為病機的濕熱，既可以是某種邪氣侵襲人體在某一階段的病理產物，又可以是疾病在某一階段的主要病機，其治療既要考慮當下的濕熱病機，又要考慮產生病機的原因。

4 濕熱體質

體質是指人在生、長、壯、老、已的生命過程中，受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態結構、生理功能和心理狀態各方面綜合的、相對穩定的固有特質[18]。王琦教授提出九種體質，濕熱體質為其一，值得注意的是體質不同于病理狀態，與濕熱證候有本質的區別，濕熱體質是正常生理狀態的人所具有的一種偏頗體質狀態。王琦教授認為濕熱體質的主要特征：一是形體偏胖或蒼瘦；二是平素面垢油光，痤瘡粉刺，舌質紅苔黃膩，易口苦口干，身重困倦，大便燥結或黏滯，小便短赤，陰囊潮濕，女易帶下增多，脈象多滑數；三是性格多急躁易怒；四是易患瘡癤等證；五是對濕熱環境或氣溫偏高尤其夏末秋初的濕熱交蒸氣候較難適應[19]。對于濕熱體質的形成，有學者[20]從生活方式、飲食習慣以及社會壓力等方面進行闡釋，孔伯華先生也從運氣及生活方式的角度解釋了濕熱盛行的原因。可見，隨著社會發展，人類生活習慣的變化，濕熱也逐漸成了當下一種重要的體質類型。

隨著體質研究的深入，體質與疾病及未病的研究已成為一大研究熱點。做好體質與疾病的相關研究，對疾病的防治以及治未病領域將會有重大意義。目前對于濕熱體質與疾病的研究，有研究[19]指出，濕熱體質是動脈粥樣硬化發病的重要環節，也是2 型糖尿病的發病基礎，還有某些細菌感染、幽門螺桿菌感染及痛風、男性不育癥有一定的聯系。因此，研究體質和疾病的相關性對于豐富中醫病因學認識及指導辨體論治和“治未病”都具有重要的意義[21]。

至此，濕熱的病因病機及體質的各種具體涵義已基本闡述完整，氣血津液是人體的生命基礎，因此在疾病過程中，或多或少都會產生津液的病理產物以及陽氣的變動，所以說廣義上濕熱無病不有，而泛化的濕熱會局限疾病的診治。近年來，有關中醫的各項研究逐步走向實驗驗證之路，往往在一定程度上背離了中醫學自身理論的原則，濕熱的研究亦是如此。任何一個概念以及內涵的研究都應該建立在其背景及發展之中，從整體上研究其理論涵義。理論的正確與否直接決定了治療的思路及各項研究的高度，因此，回歸中醫基本理論的研究是極其有意義且必要的。