協同培養醫學專業學位博士研究生科研和臨床能力的探討

陳立波

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

我國臨床醫學博士研究生教育中的專業型（俗稱臨床型）旨在將博士研究生培養成某一醫學領域診療及科研的高端人才，畢業后成為醫學專業學位博士。據悉，我國1998年正式開始實施臨床醫學專業學位博士研究生培養制度[1]。隨著醫師規范化培訓工作的不斷深入推進，近年來臨床醫學專業學位博士研究生又可細分為普通醫學專業學位博士研究生和與專科醫師規范化培訓銜接的“5+3+X”模式[2]。醫學學術學位（俗稱科研型）博士研究生與醫學專業學位博士研究生的培養模式和目標不同，前者更注重疾病相關基礎理論研究，而后者旨在讓博士生成為具備扎實臨床基本功和創新科研思維的“科研型臨床醫師”[3]。但是在實際培養過程中，后者往往因為理念上偏重基礎研究成果或過于倚重臨床實訓或二者時間安排上的不得當等因素的影響，培養結果往往不盡如人意。臨床醫學專業學位博士研究生或“重科研、輕臨床”，或臨床輪轉嚴重擠壓科研訓練時間，導致其對科研方法、實驗技術、統計方法等研究基本功不扎實，畢業生“瘸腿”現象普遍且嚴重，很大程度上影響了畢業生的質量及其在未來職業生涯中的發展潛力[4]。本文首先瞄準目前醫學專業學位博士研究生培養的具體目標及要求，歸納總結其面臨的問題與挑戰，再結合具體情況對如何兼顧提升其科研創新能力和臨床診療水平展開討論，旨在為衛生管理、教育部門制定相關政策提供我見，為進一步優化醫學專業學位博士研究生培養過程提供參考。

1 臨床醫學專業學位博士研究生培養面臨的問題與挑戰

1.1 科研創新能力訓練面臨的困境

科研創新能力是指學生在臨床實訓或實驗室工作中用科學的思維方法發現問題，進而通過縝密的設計及現代技術手段進行科學研究、實驗操作等創造性勞動去解決問題的能力[5]。理論上講，醫學專業學位博士研究生的培養，首先應注重臨床能力訓練，同時在實踐的基礎上開展科研能力訓練。但是在實際工作中，由于培養體系尚不完善，偏廢情況時有發生。譬如，與專科醫師規范化培訓并軌的專業學位博士研究生在學制上并沒有對科研訓練的時間做明確規定，實質上已將專業學位博士研究生等同于臨床醫師，無形中弱化了對博士研究生科研能力的培養。同時，在當前的醫療形勢下，此類研究生臨床工作任務繁重，無暇系統地進行科研思維培養、科研工具的運用以及實驗技術的訓練，難以在畢業時擁有與博士學位相當的科研能力。上述實際困境已經倒逼培養機構不得不降低對其學位論文和科研論文水平的要求。僅僅開展一些流于形式的科研訓練，極不利于學生系統科研思維的養成，在日后的工作中無法獨立完成科研設計和高質量科研論文的撰寫[6]。

1.2 臨床能力培養存在的問題

我國專業學位研究生教育較學術學位研究生教育起步晚，且相對規模較小，實際培養經驗相對缺乏，臨床實訓相對欠規范[7]。在醫學專業學位博士研究生培養過程中，由于受到高校績效評估考核的影響，部分導師為了完成實驗成果等硬性指標，常常對研究生過多安排基礎研究工作，一定程度上忽視了研究生臨床能力訓練，或者研究課題與臨床聯系不夠緊密，不知不覺中造成專業學位和學術學位博士研究生培養體系的混淆。同時，由于研究生入學時臨床能力參差不齊，部分研究生臨床基礎較薄弱，如若培養過程中仍不進一步夯實診療基礎，那么他們畢業后將難以在短期內勝任臨床崗位工作，甚至會影響到臨床醫療質量和醫療安全。此外，還有一部分醫學專業學位博士研究生并未完全脫產，仍參加所在單位的日常醫療工作，未能在就讀的上級醫療單位接受系統的培訓，這也在一定程度上制約了其臨床技能的進一步提升。特別是近10多年，各醫療單位對醫療工作者的學歷或學位提出了更高的要求，使得一些醫生倉促決定讀博，在思想和行動上未能真正進入學習狀態，對科研訓練和臨床工作疲于應付，導致難以達到培養要求。

2 協同培養科研創新和臨床能力的理論思考與實踐探索

《臨床醫學專業學位試行辦法》指出，臨床醫學專業學位研究生應具備較嚴密的邏輯思維和較強的分析、解決問題能力，應能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥，能對下級醫師進行業務指導；同時應具備相應的科研能力，能夠寫出較高水平的臨床學術論文[8]。鑒于博士研究生培養有一定的年限要求，高效有機地將科研創新與臨床能力培養整合在一起成為重要抓手。針對培養醫學專業學位博士研究生臨床能力和創新科研思維，全面適應未來多重工作角色需求，筆者在此分享一些理論層面的思考以及部分實踐探索成果。

2.1 構建合理的培養體系

臨床醫學專業學位博士研究生教育應以培養高層次研究型臨床醫師為目標，把握“臨床能力和科研訓練相輔相成”的原則，避免“忽視臨床培訓，同科學學位博士研究生等同培養”和“忽視科研訓練，同專科醫師等同培養”兩種極端情形。首先，在課程開設方面，應針對臨床醫學專業學位博士研究生培養特點，既有大學科層面的系統臨床研究方法學習，又有具體專科前沿知識的學習；既有構建基本科學思維的理論課程，又有具體實驗技術操作的實訓。并在傳授新理論、新知識的過程中，引導學生學習和把握各學科的研究熱點與學術前沿。廣泛開展例如遠程教學、專題講座、案例討論等多種形式的培訓。發揮學生的主觀能動性，把被動接受知識轉化為以問題為導向的主動知識輸出。筆者所在的專業學位博士研究生培養點，常規要求學生在臨床實踐和文獻檢索的基礎上自擬專題，在科室或院級層面開展匯報和討論，充分調動學生的積極性。

2.2 規范臨床實訓

依據《臨床醫學專業學位試行辦法》，臨床醫學博士專業學位研究生培養可參照專科醫師規范化培訓的要求，進行系統且必要的臨床實訓。首先，需制訂合理的輪轉計劃，強化臨床思維、技能、診斷、治療的綜合能力培養。值得注意的是，專業學位博士研究生臨床實訓時間寶貴，必須避免陷于瑣碎的“打雜”工作。特別是很多學生已經有一定的臨床工作經驗，輪轉科室應緊鑼密鼓讓學生通過直接管理患者、參與手術、操作、教學查房、病例討論等形式，接觸到本專科的常見病和疑難病，應能識別常見急危重癥，對上述疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、處理方法和臨床路徑有較為深刻的理解。例如，在面臨甲狀腺功能亢進患者發生甲亢危象時，醫學專業學位博士研究生應能做到及時發現問題（注意到患者異常的癥狀及檢驗指標）、匯報問題、給予合適的處置方案（降溫、降低心率、補充糖皮質激素等）以及事后的復盤。授人以魚不如授人以漁。作為導師，在臨床處置患者時理應要求學生提出解決思路，但是在給學生提要求的同時，更應引導學生主觀進行知識梳理和分享診療體會，長此以往，才有可能培養出符合要求的專業人才。

2.3 密切聯系臨床的科研模式

創新的科研思維培養和嚴謹的實驗技術培訓對臨床醫學專業學位博士研究生都很有必要。無論其在本科、碩士研究生階段是否接受過科研培訓，在其攻讀博士學位期間均應接受系統、規范的科研素養訓練。由于學制所限，科研訓練不應過度關注成果的多少，而應在于是否獲得發現和解決問題的能力。一名合格的專業學位博士，應能在具有創新科研思維的基礎上，以臨床實踐中遇到的實際問題為抓手，訓練獨立選題、設計、撰寫科研論文的能力。導師應針對這些能力進行合理的訓練。比如，遇到問題時，可引導學生對問題進行拆解，指導其尋找答案，鼓勵學生多方面解釋疑難，擯棄自以為是和淺嘗輒止的陋習，并對上述流程進行多次反復訓練[8]。專業型博士研究生在課題的選擇上，應選取與臨床緊密相關的臨床研究或基礎與臨床相結合的轉化研究課題。可以考慮將科研訓練項目分解并與日常臨床活動緊密結合，多方位提高科研能力。例如，我們觀察到極少數甲狀腺癌患者可能同時合并甲狀腺毒癥。盡管此類臨床情形發生率低，但是由于病因學復雜、臨床處置不盡相同，且目前并沒有可供參考的文獻或書籍。故筆者把該想法與學生交流，讓學生以文獻綜述的形式總結歸納所有可能的病因及處置方式，整理成文與同行分享[9]。

2.4 充分發揮導師組的指導作用

在充分考慮學校及學院要求的基礎上，導師應結合研究生自身的知識背景和專業興趣等特點，合理規劃研究生的臨床實訓，并在臨床工作基礎上安排時間進行科研培訓，使臨床醫學專業學位博士研究生在臨床和科研兩方面均有足夠和充分的理論學習與實操訓練時間[10]。導師可在科內組織多種形式的業務學習和科研交流活動。比如安排學生在科室內進行學科基礎或前沿的介紹，在課題小組會議上進行文獻閱讀乃至課題組成員研究進展的分享，參加相關學科的多學科討論以及學術會議，等等。筆者以為，以問題為導向的3～6人的課題組會議是一種值得推薦的高效方式。在此基礎上，協助臨床醫學專業學位博士研究生選擇合適的臨床研究課題和制訂合理的研究計劃，督促其完成并切實解決研究過程中所遇到的實際困難。此外，導師可以針對學生的具體情況，以人為本，從不同角度著手。比如:對于思維活躍的學生可以激發他們去尋找本學科的前沿問題，對于踏實肯干的學生可以先布置具體課題讓其直接開展研究，針對善于制訂方案和統計方法熟練的學生可以通過整理病例或Meta分析來發現并解決問題。

3 結語

本文論述了目前臨床醫學專業學位博士研究生培養中面臨的困境和可能的解決途徑，希望臨床導師和臨床醫學專業學位博士研究生培養單位可以正確認識此階段對醫學生今后成長的關鍵作用，在實踐中協同提升其醫療和學術水平，為我國一線醫療隊伍儲備全面型人才。