DRG/DIP付費下公立醫院績效管理的實踐與探討

濟寧醫學院附屬醫院

引言

按病種付費是公立醫院支付方式改革的重要內容，從傳統的按項目付費，到單元付費，再到現階段部分地區試點的DRG/DIP付費，標志著醫院精細化管理的時代已到來。如何在新醫改視角下構建精細化的績效管理體系，是一個值得探討的問題。

一、DRG/DIP付費體系綜述

（一）DRG付費體系

DRG（Diagnosis Related Group）譯為“疾病診斷相關分組”，以病案首頁的患者信息為依據，綜合考慮主要診斷和主要治療方式，結合個體特征因素，將患者分為若干診斷組進行管理的體系[1]。

近幾年國家陸續發布文件對DRG應用和付費工作進行了推進部署，要求推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點，探索建立 DRG 付費體系，提出加快推動疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作。2020年6月份國家醫保局公布了（CHS-DRG）細分組方案，為各地規范DRG分組工作提出了指導性意見。

（二）DIP（按病種分值付費）

DIP付費（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），即按病種分值付費法。以主要診斷和關聯手術操作的自然組合形成病種，并參考各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，考慮年齡、并發癥等因素進行校正、集聚為目錄[2]，最終實現精細化、個性化的按病種付費方式。

2017年醫保改革的文件中指出有條件的地區可積極探索將點數法與按病種付費相結合的付費方式。2020年10月，提出實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式，逐步建立以病種為基本單元醫療服務的付費體系，正式拉開了我國病種分值付費改革的帷幕。目前，國內上海、廣州等地都已經各自開展了DIP分值付費方式的改革探索[3]。

（三）DRG與DIP的區別與聯系

1.兩種付費方式的區別

如表1所示。

2.兩種付費方式的聯系

無論是DRG還是DIP，都是基于預付費的原理設計，以病種為單元，最終目的都是為了整合各方資源，實現共贏，助推醫院進入高質量發展。而精細化績效管理是醫院實現高質量發展的必由之路。

二、建立精細化績效管理體系的必要性

績效管理對于醫院而言，是一種管理思想，更是一種管理實踐，是醫院贏的競爭優勢的關鍵環節。

（一）精細化績效管理是推動醫院高質量發展的重要管理手段

醫院高質量發展離不開醫院每環節目標的精細化、科學規范化，而精細化的績效管理，正是基于對每環節進行有效的考核、評估以及持續改進，這種管理模式下，醫院員工的行為可以得到有效的激勵，從而實現員工個人發展與醫院戰略目標的一致性。

（二）精細化績效管理是醫院實施病種付費的基礎工作之一

隨著新醫改政策的不斷深入，藥品、耗材零差價等政策的響，公立醫院在體現公益性的基礎上，面臨著極大的競爭和挑戰，運用粗放型經營管理模式已無法滿足自身的發展，故倒逼醫院進行精細化管理，有效控制成本，提高醫院運行效率。

（三）精細化績效管理是鞏固醫院文化發展的有效工具

績效管理的實踐，實際上也是醫院文化灌輸的過程[4]。通過科學精細的績效管理，形成文化理念并貫徹執行，而醫院良好的文化傳承又是醫院精細化管理強大的助推器。

三、DRG/DIP醫院績效管理體系的建立與實踐

我院近年來積極地探索支付模式的改革，于1998年開始實施全成本核算，2004年探索醫院按病種收費。現階段醫院利用信息化進一步核算病種成本和按DRG支付方式管理病種，建立科學的績效管理體系。

隨著醫改政策的逐步深入，我院結合自身實際發展的戰略目標，構建了一套全方位多維度的績效考核體系。

（一）RBRVS績效考核體系

所謂RBRVS，主要是通過比較醫療服務中投入的各類資源的消耗、成本高低來評價每次服務的相對價值[5]。具體RBRVS構建體系如圖1：

圖1 RBRVS績效考核體系

（二）DRG病種績效考核體系

RBRVS績效體系能夠相對客觀地體現出醫務人員的勞動工作量與成果，但對于疾病的嚴重程度未能給予很好地體現，因此，在績效考核體系中，結合著DRG病種的績效考核，共同推進醫院績效管理模式向精準化管理延伸。將病種難度與工作量掛鉤，不僅考慮了科室的工作數量和質量，更是以科學的方式體現了科室的技術難度水平。

（三）成本控制體系

在建立成本控制績效考核體系中，重點管控“可控成本”的部分，將可控成本細分為人力成本、衛生材料成本、設備維修及折舊、其他成本四大板塊。根據成本管控難易程度不同，采取不同的權重進行控制，引導科室加強對可控成本的管理工作。

（四）專項績效考核體系

在工作量考核、病種考核及成本控制考核的基礎上，醫院結合醫改政策、醫院戰略目標等方面又進一步建立了專項績效考核的體系。包括日間手術績、費用控制績效等。

（五）關鍵KPI考核

采用目標管理法的方式，每月對各個核算單元進行綜合質量考核。結合醫務處、護理部、感染辦等十個責任考核部門，按不同權重最終形成一個百分制的綜合考核，考核結果與科室績效直接掛鉤。

四、結論與展望

在病種付費支付改革的逐步推行下，醫院以建立精細化的績效考核體系為抓手，繼續做好以下工作，共同推動醫院績效管理的提升。

首先，加強績效管理制度流程化。根據醫院的戰略目標及發展方向，不斷完善績效管理考核標準和制度，適時調整績效考核指標，使績效管理與流程管理相結合，做到績效管理與流程的一體化。

其次，推進績效考核分析的常態化。醫院績效管理作為實現醫院戰略目標的一個重要工具，需要對績效管理實施過程中的各個環節進行實時監控，主動了解存在的問題，不斷進行溝通與反饋，做到分析問題的常態化、長期化，促進醫院整體精細化管理水平的提升。

最后，完善績效考核信息數據的標準化。將醫院各類信息數據進行統一整合歸集，做到數據互通互聯，是非常有必要的。完善醫院信息化建設，是醫院績效管理一個強有力的支撐工具。

結語

綜上所述，下一步無論是DRG付費，還是DIP付費，作為三級公立醫院，都以建立多維度全方位的績效管理體系為基礎、以成本控制為評價手段、以數據分析為監督手段，共同推動高質量發展，達到“提質、降本、增效”的管理目標。