基于循證方法構建神經根型頸椎病中醫辨證施術方案的臨床研究*

吳 艷，袁 婷，郝 娜△

(1.重慶市中醫院，重慶 402760；2.空軍都江堰特勤療養中心，四川 都江堰 610000)

頸椎病是頸椎間盤組織退行性改變、繼發性病變累及周圍組織結構并出現相應臨床表現的一種疾病[1]。該病常累及血管神經、頸部肌肉等器官，引起頭痛、頭暈、失眠和肩部肌肉酸痛等，嚴重時會影響患者的生活甚至工作。近年來，頸椎病的發病率越來越高，并且隨著電子產品的普及，越來越多的年輕人因長期不良的生活習慣及工作患上頸椎病[2]。中醫護理在緩解神經根型頸椎病患者疼痛方面有明顯的治療效果，并且能控制癥狀、促進患者康復[3]，因其治療方式無創，相對于手術治療更安全，大量患者選擇中醫保守治療。關于中醫護理，國家衛生健康委員會頒布的《全國護理事業發展規劃(2016-2020)》重申推動中醫護理發展，對“辨證施護”提出明確指示：要求中醫醫療機構和綜合醫院、專科醫院的中醫科要積極開展辨證施護[4]。國家中醫藥管理局也下發了中醫優勢病種護理方案，其中神經根型頸椎病作為第一批優勢病種被下發，并且在不斷完善，旨在不斷提高護士的辨證施護能力。中醫辨證施護包括辨證施術、辨證施教和辨證施膳3個方面內容，而中醫護理操作技術是中醫護理的重要內容之一。但是辨證施術(中醫護理操作技術)部分內容尚有待完善，國家中醫藥管理局在下發中醫優勢病種的同時要求不斷完善優勢病種護理方案，而護士在臨床實際操作中仍不能做到辨證施術，因此建立完善的神經根型頸椎病辨證施術方案具有現實意義。所以本研究擬基于德爾菲專家咨詢法(德爾菲法)構建神經根型頸椎病中醫辨證施術方案，為護理人員開展辨證施術提供參考和理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 專家遴選：本次研究邀請25名中級職稱以上、學歷本科以上的專家進行德爾菲專家調查。并且中級職稱與本科學歷不能同時存在，即：專家職稱為中級，學歷為碩士研究生及以上；專家學歷為本科，職稱為副高及以上。25位專家均為中醫院或西醫院中醫科工作的中醫專家或中醫護理專家。

1.2方法

1.2.1德爾菲法

1.2.2賦值依據 神經根型頸椎病中醫辨證施術指標的重要性、可操作性按照Likert 5分量表賦值：根據重要程度分為5、4、3、2、1分[5]。專家的熟悉程度(Cs)不熟悉為0，不太熟悉為0.2，一般熟悉為0.4，熟悉為0.6，很熟悉為0.8，非常熟悉為1.0；判斷依據(Ca)賦值[6]見表1。

表1 專家判斷依據量化表

1.2.3各指標篩選標準 第1輪篩選依據：每項指標賦值的均數小于或等于3.5分或變異系數大于或等于3的均刪除[7]，再結合各專家意見決定進行指標篩選。第2輪篩選依據：由每項指標的權重系數決定其重要程度，權重系數前2位的為中醫辨證施術最主要的護理措施，如權重系數接近，可取前3位。

1.3統計學處理 在 Excel中錄入、建立數據庫，導入SPSS19.0統計軟件進行數據統計。問卷回收率代表專家積極性，權威系數代表專家權威性。W代表專家意見的一致性，變異系數越小說明W越高，專家一致性較好[8]。專家意見集中程度用均數、標準差和變異系數表示，對指標的重要性與可操作性用權重系數表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1專家基本情況 25名專家中，高級職稱20名，占80%；50歲以上17名，占68%；工作年限30年以上16名，占64%；碩士研究生及以上 18名，占72%。見表2。

2.2專家的積極程度 2輪回收率均較高，專家的積極性高。見表3。

2.3專家意見的集中程度和離散程度 本次研究通過德爾菲法，第1輪根據各指標篩選標準，刪除31項指標，19項指標進入第2輪函詢。第2輪指標均不滿足篩選標準，未刪除，根據得分情況取每一型得分最靠前2～3項中醫護理操作，形成中醫辨證施術方案。見表4。

表2 25名專家基本情況

表3 2輪函詢表收發情況

表4 專家調查神經根型頸椎病中醫辨證施術的重要性和可操作性指標結果

續表4 專家調查神經根型頸椎病中醫辨證施術的重要性和可操作性指標結果

2.4專家意見的協調程度 本次第2輪專家咨詢協調系數為0.518，Kendall協調系數檢驗呈現出顯著性差異(P<0.05)，專家協調性良好，所以經過專家討論后，咨詢停止。見表5。

表5 專家意見協調系數

2.5專家意見的權威程度 Cs為0.8425，Ca為0.69，Cr=(Cs+Ca)/2=0.77。Cr>0.7，權威程度較高。見表6。

表6 神經根型頸椎病中醫辨證施術指標的權重系數

3 討 論

3.1研究的背景及意義 神經根型頸椎病常使人頸肩疼痛不適，可伴不同程度的感覺障礙，且該病病情遷延纏綿且容易復發，經常嚴重影響患者的生活或工作[9]。近年來，本病呈年輕化趨勢，發病率日益增高[10]，因此加強對神經根型頸椎病的臨床研究具有非常重要的意義。中醫在神經根型頸椎病的康復中效果顯著，且中醫護理安全性相對較高，通過保守治療后可緩解大部分疼痛，中醫辨證護理能有效緩解患者疼痛，控制癥狀，促進患者康復[11]，中醫護理在頸椎病的康復中起著重要作用。

中醫辨證施護主要包括辨證施術、辨證施膳、辨證施教等內容。辨證施膳和辯證施教內容相對完善，而目前指導護理人員開展中醫護理工作的指南性文件——“項痹(神經根型)中醫護理方案”中的護理是以“臨癥護理”為主，而“辨證施術”內容少，僅羅列出中醫護理常規(中藥熏蒸、中藥外敷，中藥塌漬、中藥離子導入，穴位貼敷法、刮痧)，未見辨證施術。以“項痹(神經根型)中醫護理方案”為指導，護士在臨床上仍不能做到辨證施護，第一批國家中醫藥管理局頒發了頸椎病(神經根型)的《中醫優勢病種護理方案》，該方案將頸椎病(神經根型)分為風寒痹阻、血瘀氣滯、痰濕阻絡、肝腎不足、氣血虧虛五型[12]，但是尚未建立針對每一癥型的具體中醫護理技術措施，所以國家中醫藥管理局在頒布《中醫優勢病種護理方案》時要求各醫院不斷優化此方案。雖然目前相關文獻的研究數量多，但是多為一種或幾種中醫護理技術對頸椎病的護理效果研究，辨證的具體措施相對零碎，需要從文獻中進行篩選和提取，提高文獻質量。因此，通過循證建立“新方案”，有益于護士在臨床的辨證施術和患者的康復和預后，而且也是國家藥品監督管理局的要求。

3.2“新方案”的科學性和可靠性 循證醫學可以使施護更加完善，可以促進中醫藥保健事業的發展[13]。運用循證護理的研究方法進行嚴密的篩查、分析和論證，獲取科學、可靠和充分的臨床證據，制訂真正有效、實用和規范的辨證論治施護方案。

德爾菲法是通過匿名征求專家意見和多輪專家反饋來實現的，進行統計分析和專家反復篩選討論后得出可靠的結果[14]。構建完整的中醫辨證施術方案，德爾菲法是護理學研究中常用方法之一。針對“新方案”的科學性和可靠性，專家咨詢結果的可靠性分析是研究中最重要的。第1、2輪咨詢專家咨詢表回收率分別為80%、100%，專家積極性非常高；第1、2輪協調系數分別為0.308、0.518，專家的一致性較高；專家權威系數為0.77，說明權威性好的專家權威系數較高[15]，專家均有豐富的理論知識和經驗。通過2輪德爾菲法，專家協調系數較高，專家意見趨于一致，本次研究可靠性高。國內衛生系統幾項大型德爾菲法的應用研究顯示，經過2～3輪專家咨詢協調后協調系數波動在0.5左右，結果誤差控制較好[16]。

綜上所述，本研究以辯證施術為核心，運用文獻分析和德爾菲法，將神經根型頸椎病的中醫辯證施術方案初步構建，在臨床實踐中對護士開展中醫護理具有很大的指導作用,也為臨床療效驗證提供依據，有益于患者的預后和康復。同時，本研究尚存在局限性，因時間和人力等多方面因素可能會對本研究的結果造成一定的偏差，由于時間和經費的限制，未進行臨床對本辨證施術方案的效果驗證，缺乏臨床療效對各癥型的護理內容進行綜合評價。本研究主要以文獻和專家意見的信息為主，以科研設計為主，該方案的適應性、信度和效度還需進一步研究。