醫患溝通不良在醫療糾紛中的影響案例分析

徐 僖，車丹丹，錢翠玉，張素娟，許 武

(1.九江學院附屬醫院護理部，江西 九江 332000；2.深圳市第三人民醫院重癥醫學科，廣東 深圳 510405；3.深圳市第二人民醫院醫務科，廣東 深圳 518035；4.九江學院附屬醫院神經內科，江西 九江 332000)

社會學已經證明，調和人際關系的關鍵在于有效的溝通，而醫患關系也適用于人際關系。2008年，中華醫學會對全國性醫療糾紛進行了調查，數據顯示90%的醫療糾紛與溝通不當有關[1]。醫患糾紛的根本原因是醫患溝通不暢造成的醫患關系對立，而“醫方”則作為醫患溝通的主要責任方[2]。良好的醫患溝通有助于患者及家屬做好心理準備，當日后出現令人不滿意的治療結果時，能夠充分理解和正確對待。因此，加強醫患溝通是避免醫療糾紛的一個重要途徑，如何做好醫患溝通,又成為一個刻不容緩的話題。基于此背景，作者分析了某醫院3例醫療糾紛典型案例，總結醫患溝通中存在的典型共性問題，思考相應對策，減少臨床醫療糾紛的發生。

1 臨床資料

1.1案例1 患者，女，42歲，因“發現甲狀腺良性腫物4個月”入住甲狀腺乳腺甲乳外科行手術治療。常規術前準備完成后，術前1 d主刀醫生與其丈夫進行術前談話。其丈夫詢問：“這個手術你們做得多嗎？手術過程需要多長時間？”主刀醫生出于對手術本身頗有自信及為了給患者家屬信心，于是回答道：“這個手術是本科的一個常規手術，整個手術過程大概2 h左右。”次日，患者8:00被接進手術室，于下午18:00出手術室，手術耗時約8 h以上。并且由于手術時間長、麻醉清醒延遲等原因術后被住進了重癥監護病房(ICU)觀察治療。住院期間，患者家屬為了配合治療，對手術時間明顯延長并沒有提出異議。術后患者康復，順利出院。出院后1個月，其丈夫內心對這一“簡單手術”而進行如此長時間感覺越來越糾結，懷疑醫生水平有問題及術中究竟發生了何種意外，于是投訴至醫院醫務科，要求院方給出合理的解釋。

處理過程：醫務科首先要求患者家屬填寫“投訴登記表”，書寫患者信息及投訴原因和目的，讓其回家等候，承諾1周之內回復。隨后與當事醫生電話溝通事發經過，醫生解釋手術時間延長是患者解剖變異導致腫瘤暴露困難，其二自己剛剛從內地某醫院來深圳工作，手術做得較謹慎。對于該患者質疑醫生資質水平問題，醫務科通過官方網站找到該醫生詳細簡歷，電話告知家屬該醫生正是因為優秀才被本院作為人才引進，手術時間長是因為該醫生剛來醫院想建立口碑，故特別認真仔細，對于造成該誤會醫院口頭表示抱歉。患者家屬對于醫務科的解釋表示滿意，又因患者恢復良好，故答應就此事不再深究。

1.2案例2 患者，女，28歲，因“右腳踝扭傷1 h”當晚來院急診就診。晚值班醫生給予拍攝踝關節X線片檢查，X線片未發現明顯骨折，給予對癥處理，讓其回家休息。20 d后患者癥狀未明顯緩解，故再次來院就診，接診某主任醫師讓其行CT檢查，發現右腳踝有明顯骨折，首次X線片上就可以看出有骨折，給予石膏外固定等處理。患者不久后電話投訴至醫務科，要求院方對于誤診給予解釋，并要求賠償1個月誤工費。

處理過程：醫務科首先聯系放射科主任及骨科專家前往放射科閱讀當晚X線片，在場專家指出骨折線在X線片所能拍攝的盲區，非常不容易察覺，CT是斷面掃描看得就非常明顯，專家結論一致認為值班醫生根據X線片診斷無骨折合乎情理。隨后醫務科電話與患者溝通，首先表達歉意，說明當前的X線片檢查骨折存在不足，不是特殊情況不會額外拍攝CT片增加患者負擔，所有檢查都不是100%準確的。針對某主任醫師可以從X線片看出骨折，醫務科表示醫生之間的水平確實有高低，但也不能排除某些醫生“事后諸葛亮”，顯示自己水平高出一籌的心態作祟。對于要求賠償，鑒于醫院不存在過錯，建議其走司法鑒定途徑，患者表示理解，不再追究。

1.3案例3 患者，男，62歲，因“雙耳后皮膚腫物并膿腫形成1個月”入住耳鼻喉科行手術治療。門診首診主治醫師鑒于該手術為常規“皮下腫物切除術”，遂安排低年資規培醫生為其手術，患者對這一安排也未提出反對。術后第7天，患者出現切口感染，需要拆除手術縫線并行橡膠片引流，外加隔天換藥。患者大大不滿，本人親自投訴至醫院醫務科，講述規培醫生技術粗糙，手術存在明顯紕漏，要求給予明確解釋和處理。

處理過程：醫務科先讓患者填寫“投訴登記表”，書寫患者信息、投訴原因和目的。然后電話了解首診主治醫師治療經過，得知該規培醫生有執業醫師資格，之前做過很多此類簡單的Ⅰ級手術。為消除患者顧慮，醫務科再次聯系該規培醫生，讓其來門診跟患者親自換藥并解釋手術經過，醫務科工作人員一起陪同到門診。該醫生認真換藥，并解釋自己做過很多此類手術都非常成功，這次主要是患者對縫線有炎性反應，只需要定期換藥就可以自然愈合。患者對醫務科和醫生的做法表示滿意，答應配合醫院定期換藥。后傷口痊愈，順利化解此事。

2 討 論

2.1從該組案例審視得出的共性問題

2.1.1患者遭受“非預期醫療損害” 是引發醫療糾紛的重要原因 醫療行為是一種高風險行為，現代醫療服務的高度專業性、技術性、團隊性又大大增強了不確定性和高風險性。

近年來，關于醫療服務的安全性和質量保證日益成為一個世界性話題[3]。因此，醫生在治療前跟患者或家屬的溝通中，說話要留有余地，不可“自信過頭”，并要留有書面簽字醫療文書作為佐證。對于治療可能出現的醫療意外及補救措施，要充分說明。患者來醫院的首要目的是為了治療疾病，一旦出現非預期的治療結果，再結合醫生不正確的溝通語言，醫療糾紛在所難免。

2.1.2醫患溝通障礙是導致醫療糾紛發生的重要誘因 隨著社會的發展及醫療體制的改革，患方的維權意識也在不斷增強。患方以消費者的角色對醫院的功能提出了更高的要求[4]。醫務人員在診療過程中與患者進行了充分有效的溝通，尤其是對于病情及所采取的醫療措施的風險進行了實事求是、負責任的告知和說明，使患者充分信任醫生的人品和能力，在一定程度上能夠避免醫療糾紛的發生。以上3個案例都是患方最終不信任醫生導致的。溝通的根本目的是建立互信，而良好的互信可以減輕很多不必要的醫療誤會。

2.1.3醫患雙方對充分溝通的期望存在偏差 當前，缺乏對醫患溝通的更加標準化的定義。從醫務人員的角度來看，在傳統的“求醫問診”理念的影響下，醫務人員或多或少地具有“傲慢”的態度，對“醫患溝通”的理解仍僅限于簽署知情同意書等法律文書的級別，其目的是根據簽署過程和形式來防范患者，知情同意的內容更傾向于說明風險并避免“引火”。從患者的角度來看，治療已被視為交易，并且購買了服務。需要充分享受知情和選擇的權利，預期的結果是如何獲得健康。雙方的交流意愿和預期效果之間存在重大差異。醫生需充分明白這一現實情況，設身處地地“想患者之所想，急患者之所急”，做好角色互換，做到正如特魯多所說：“醫生有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”

2.2如何有效促進醫患溝通 醫患溝通貫穿于整個醫療活動中，是提高醫療質量、減少和防范醫療糾紛、改善醫患關系的有效途徑。有效的醫患溝通是增強患者對醫療行為和醫務人員的信任度，減輕患者心理生理負擔，融洽醫患關系、化解醫患糾紛的有效措施，是順應現代醫學模式的需要[5]。通過以上案例的介紹，為此提出如下改進措施，積極促進醫患之間溝通理解，緩解甚至減少醫療糾紛的發生。

2.2.1“醫方”作為醫患溝通的主導方，對此責無旁貸 醫患會話研究還應拓展到認知神經科學、心理學和醫學領域。只有更好地開展醫患會話的研究才能指導醫生的會話策略,提高醫患溝通能力,改善醫患關系[6]。國內的一些醫院采用了健康錄像帶進行宣教，以克服醫患溝通的實際困境。患者周圍的醫務人員熟悉講故事，并配合圖片、卡通和真實演示等生動形式，這些形式更加可信、更易于理解，有效地改善溝通效果，已得到患者的充分認可[7]。通過視頻講解，充分普及疾病的規范化、專業化教育，克服了醫患溝通的時空局限，實現了醫患面對面溝通的補充和充實，有效地促進了醫患溝通的效果和醫患關系的和諧。只要多做換位思考，多做醫患溝通，以“抗病養生”為共同目標的醫患關系就會得到質的改善，真正減少醫患發生爭執。

2.2.2加強醫患雙方信任，促進醫院文化建設 目前，深圳經濟特區外來人口多，醫護人員和患者來自天南海北，不同地域文化相互碰撞，還未形成醫患雙方互相信任的人文氛圍，而這種互相信任氛圍的缺失是醫患矛盾產生的最重要原因。醫患雙方之間的不信任是和諧醫患關系的 “頭號殺手”[8]。隨著醫院使用一些高科技和先進的醫療設備，勢必對廣大的醫務工作者提出更高的要求。醫生只有不斷學習，才能跟上時代的發展和醫院的需求，所以在加強醫院文化建設的過程中，醫生將繼續推進終生學習的理念，提高臨床業務水平。醫院的文化建設可以為每位醫護人員提供學習場所和氛圍，并可以贏得患者的信任[9]。

2.2.3掌握溝通技巧，促進溝通有效性 在當前的醫療衛生環境下,加強對臨床醫務工作者共情能力的培養不僅是現代人文醫學教育的重要體現，還是有效規避醫患沖突的重要手段之一,更是其專業素養和真誠態度的體現[10]。醫務人員應學習醫學心理學和倫理學知識，并熟練運用。認真傾聽患者及家屬的陳述，多換位思考，更多地了解患者，并耐心解釋其疑慮。患者有知情同意的權利，應在不引起患者強烈心理應激的情況下，充分告知患者病情和治療計劃的選擇，讓其了解病情和治療計劃，并讓患者及家屬參與治療計劃的制訂，以取得患者及家屬的共識。其次，醫務人員應具有同理心，運用溝通技巧，選擇患者易于理解的語言，并使用盡可能少的醫學術語，使患者能夠充分理解醫務人員的表達，以增強交流效果，減少患者的焦慮感，增強其對抗疾病的信心[11-12]。古希臘著名醫學哲學家希波克拉底說過,醫生有三大法寶,分別是“語言、藥物、手術刀”，語言之所以能位列三大法寶之首,說明醫患溝通具有重要意義,對于治療效果起著不可忽視的作用。

2.2.4要加強業務學習，不斷提高業務水平 豐富的醫學知識是解決溝通困難的前提，面對患者提出的諸多問題，我們要不斷地學習、實踐，才能更好地為患者服務。有研究指出，重癥監護護理風險較多,具體的防范對策要完善護理應急預案,加強業務學習培訓,暢通醫患溝通機制,實施護理風險管理,全面提升護理效果[13]。醫療核心制度關鍵風險指標管理也要加強學習，其對醫患糾紛的防范效果明顯,能夠更為系統、科學地減少醫患糾紛的發生[14]。要緊跟醫學發展的步伐，不斷提高自身的專業知識，時刻關注最新前沿醫學信息，根據相關信息結合患者具體情況，為患者提供合理、有效的治療建議，有效促進醫患溝通能力。

2.2.5堅持正確的政治導向，注意醫學哲學的學習 貫徹落實中央《關于完善矛盾糾紛多元化解機制的意見》,是堅持以人民為中心的必然要求，是有效預防和化解社會矛盾體制的重要內容[15]。當代社會生活節奏越來越快，人們背負的社會壓力也越來越大，人們追求幸福生活的美好愿望越來越強烈，個人對健康的訴求也越來越高；同時隨著人的綜合素質提高，法律維權意識也逐漸增強。由此可見，在未來的相當一段時間，醫患糾紛將會長期存在。醫生和患者共同的敵人是“疾病”，但是醫生是“人”不是“神仙”，在努力提高醫療水平的同時，加強醫患溝通技巧，使得患者充分理解醫療局限性的同時接受疾病甚至接受死亡，對于減少醫療糾紛的發生尤為重要。