新形勢下醫學院校器官捐獻與移植教學改革探索*

黃 帆，方皓舒，王國斌，趙紅川

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院 器官移植中心，安徽 合肥 230022； 2.安徽醫科大學基礎醫學院病理生理教研室，安徽 合肥 230022)

我國自2015年開展公民逝世后器官捐獻工作以來，器官移植工作發展較快，實體器官年移植數量已經僅次于美國，成為世界第2移植大國。但由于我國人口基數大，供體短缺仍然是限制我國器官移植事業發展主要因素。究其原因可能是受到傳統觀念障礙，醫務人員器官捐獻意識缺失、普通民眾捐獻教育宣傳[1]、腦死亡相關法律制度的完善等等均制約了我國器官捐獻工作的發展。據調查，我國2 000萬大學生對器官捐獻政策和程序了解不到1/10[2]，同時醫學院校也缺乏對相關知識的課程安排。在這種新形勢下對醫學院校器官捐獻移植教學提出了新的要求，這方面教學工作面臨一定的改革需要，因而對醫務人員器官捐獻意識和標準化流程的教育尤為重要。醫學生作為未來的醫務工作者，不僅利用專業知識進行醫療本職工作，更是擔負著傳播醫療衛生知識的重任，其對器官捐獻移植的態度和流程的熟悉在很大程度上會影響社會公眾對尸體器官捐獻的態度及器官移植工作的開展[3]，其中一些醫學生在接受過相關系統專業學習后還會成為器官捐獻移植醫療專業衛生人員中一員而發揮自己的力量。

1 新形勢下醫學院校器官捐獻與移植教學現狀及面臨的問題

在發達國家，器官捐獻移植工作也是歷經了數十年的法制化歷程，并呈健康、有序的發展態勢[4]。中國大陸地區從2008年開始逐步建立健全各項法規政策并逐步取消死刑犯器官使用，開創了一個符合中國國情的、與世界接軌的、合法的及可持續發展的公民逝世后器官自愿捐獻系統。中國大陸地區從2015年起已經全面采用公民逝世后器官自愿捐獻體系，目前已基本建立了完善相關法律及流程。但也存在一些問題，例如腦死亡在我國尚未立法，如何在這種情況下實現器官捐獻，提高捐獻率，已成為關注的問題。相關主管部門出臺一系列新的診斷評估標準流程不斷提出?，F有教學體系中沒有相關內容，也未體現出新形勢下器官捐獻移植發展方向。較多教學醫院并不具備實施器官移植和器官獲取的資質，因此并不是所有醫學生能獲得器官捐獻移植的臨床實踐教學。即使在有捐獻獲取器官和器官移植資質的教學醫院中，主管教學部門也很少有意識地安排實習醫師前往器官移植科室實習，更很難涉及器官捐獻到移植整個過程當中[5]。

在理論教學上，一方面，器官捐獻涉及法律、倫理、家屬情感心理、醫學、衛生經濟學、社會人文、宗教、當地風俗習慣等跨學科的相關課題，缺乏專業的教程和教師；另一方面，相關的法規、行業規范和流程不斷更新，并逐步穩定，需要臨床教師不斷學習，緊跟發展；此外，目前也沒有現成的適應教學的教材出版，大多是讓有經驗的器官捐獻與移植的臨床醫生根據自己的經驗與理解整理出教材，教學效果很難統一。

在實踐教學上，一方面，醫學生很難全面觀摩一次完整的，從潛在供體到捐獻成功再到移植成功的完整病例；另一方面，臨床帶教移植教師缺乏在器官捐獻移植工作中積極意識，這其中涉及潛在供體的發現與實際捐獻場所或者器官移植場所不一致，實際工作時間長，侵占了公共休息日，多數器官捐獻發生在夜間、節假日期間，學生缺乏奉獻精神等等，都不利于與臨床實踐教學；最后，目前器官獲取組織(OPO)多是附屬于醫院的獨立于器官移植科的部門，雖然實際工作中兩部門有完整的溝通流程，但教學上缺乏有效聯動機制。

2 醫學人文教育

器官捐獻涉及的醫學倫理人文教育較為復雜，如何結合最新醫學教學標準在器官捐獻與移植醫學人文教學中實現，是個復雜的課題。除基本醫學人文教育外，還要結合器官捐獻及移植中一些特殊人文倫理問題教學需要。對于基本醫學人文教育，根據2016版《醫學教育標準》對醫學生人文教育提出的新要求[6]。其中，第一、八、九、十三項明確要求醫學生具有良好溝通能力、履行相關告知義務、要求強調在臨終關懷各情形中的醫師必須掌握治療原則和治療方法，這些不僅是醫學人文教育的基本要求，還是器官捐獻工作中對專業醫學人士的基本人文素養，是器官捐獻與移植教學工作的基礎內容。與醫學相關的“行為和社會科學領域”研究是屬于醫學研究范疇的。這些最新醫學教學目標是培養器官捐獻與移植專科人員的必要條件，而這些教學目標非常容易進入教條式“填鴨式”的模式，由于我國國情不同，受人文的長期影響，導致我國目前器官捐獻移植中存在一定的倫理問題，這些問題在教學過程中不僅不能回避而是要明確指出，從實際國情出發，用發展的眼光看待，更要指出改革發展的方向，更加要有信心。隨著我國器官捐獻移植工作的不斷推進，在包括醫務人員在內的全社會共同努力下，這些問題終將會得到很好的解決。通過對西方國家器官捐獻移植體系建立的歷史進程的學習,同樣會經歷過相同的倫理問題，讓醫學生了解目前中國國情下應以法律為準繩，以道德為支撐，正確引導。對于教學中存在的倫理學問題，首先教師在實際教學中應正確面對這些問題，并通過醫學人文、醫德法律、捐獻倫理等方面，使醫學生理解器官捐獻移植臨床實踐中要堅持“行善、自主、不傷害、公正”的原則，以整體利益及社會大多數人的利益為出發點考慮器官捐獻移植中的倫理問題[7]。教師應多采用目前媒體上宣傳的典型案例、感人故事、照片、影像資料，甚至找到捐獻當事人家屬講述捐獻人的生平事跡和家屬的心理經歷，聯系受捐人本人或者家屬，讓學生在體會器官捐獻移植的人文價值和社會效益[8]，這是目前國內很多移植中心可以實現的。

3 死亡的概念

死亡對于中國人來說是陰暗的話題，同時中國傳統的道德觀念認為“身體發膚，受之父母”，很多場合下將自己器官捐贈給他人就是等同對父母的不孝，若晚輩捐贈已逝世長輩的器官組織也是對長輩的不尊敬，傳統觀念認為使逝者不能“入土為安”，因此對于器官捐獻非常排斥[9]。其實現代觀念對于死亡觀念，除了悲傷的情感外，還有著更深厚的哲學內涵。只有從死亡的意義和捐獻的價值上理解，才能從意識上認同器官捐獻。因此，除了基本的醫學人文教育外，還要求教員對死亡的概念在教學內容策劃上要從三方面考量：(1)明確人體器官捐獻的意義。首先，教員在教學上要從人體器官捐贈是與人體器官移植事業相伴的一種社會救助行為，其是人體器官移植事業的一個有機組成部分，也是人體器官移植事業發展的前提和基礎。公民逝世后器官捐獻是一種完全利他善行，在幫助他人活下來或者獲得更好的生活質量，同時對捐獻者家屬相關人士精神上加以慰藉，更是推動整個社會建設美好家園共同愿景。而且捐獻行為完全是自愿原則，而不是要求所有的人和家屬必須捐獻出自己或者已逝世家屬的器官或組織，所有人可自由選擇，這種捐獻行為是完全自愿的、是非常高尚的，更不會索取報酬的行為。培養醫學生的利他主義精神，提高醫學生的思想道德修養，從而有利于正確的世界觀、人生觀與價值觀，間接提升了其對器官捐獻的意愿[10]。(2)死亡概念的確定。教師應從生理和病理學角度向醫學生解釋死亡概念，由于我國國情和民眾對死亡的概念還停留在心死亡的理解上，因此對于腦死亡的概念應著重宣教，制定相應的教材，包含定義、神經生理基礎知識、腦死亡原因、如何判定、腦死亡判定后意義、社會經濟學意義、當前世界范圍內腦死亡及民眾接受情況。當然這些教學工作一定要結合實際案例，才能達到教學目的。學生只需知道死亡判定定義，并不要求掌握具體判定的方法[11]。(3)圍死亡的概念。從死亡的概念引出圍死亡的概念，這是近年來提出的新觀念，它擴大了死亡的概念。個體在達到死亡狀態前后，例如個體腦死亡后如選擇器官捐獻，器官仍然在另一個個體中長期保持功能。從這個意義上來說，個體死亡后仍然以另外一種形式存活。學習圍死亡的概念將從倫理上、理論上解決我國普遍存在器官捐獻社會心理中的障礙。

現階段我國沒有腦死亡立法的情況下，合理合法的開展公民逝世后器官捐獻的工作的，這要求我們必須明確死亡的分類。在教學內容里增加中國器官捐獻死亡分類，中國器官捐獻死亡分類是比較滿意地統一了潛在供體達到生理死亡狀態與我國目前法律標準下死亡狀態。因此，在教學內容上需學習國際上死亡標準和我國器官捐獻死亡分類，明確哪些達到器官捐獻的死亡標準。

4 供體的評估與獲取的流程學習

首先，從理論上學習目前最新的供體評估指南[12-13],了解基本器官獲取與評估維護知識。而潛在供體和家屬有捐獻意愿，供體能否應用到移植手術中，則是另外一個問題，醫學生應能掌握供體的初步評估，即相關的禁忌證和適應證。這是對醫學生要求一定的醫學基礎素養，即完成一定程度的醫學基礎臨床課程背景下，才能理解和體會的，所以教學不做更高要求，達到理解即可。完成所有評估，到達獲取現場，宣布臨床死亡，開始獲取手術，完成器官獲取，恢復遺體遺貌、器官分配等等一系列過程，除了各個過程規范化流程了解外，需要醫學生有機會完整地參與學習觀摩過程，才能有更深的理解。器官捐獻工作存在多重不確定性因素，包括時間、地點、交通等等，因此在安排實踐觀摩教學中要有更加靈活的工作安排。

5 器官移植教學修正

“移植”作為20世紀醫學最杰出的成就之一，作為外科學重要一章內容，理論性概括了移植免疫、器官獲取和器官移植，具體教學中存在課時少、概念抽象等特點。因為移植資質限制，不是所有教學醫院都有器官移植資質。對于那些沒有資質的教學醫院，提前制作完整器官捐獻流程及器官移植患者圍手術期康復完整相關視頻、授課教師利用各種多媒體講解等方式，進行臨床器官移植實踐教學；也可以在有移植資質的器官移植中心或者通過短期交換方式讓醫學生獲得移植實踐教學。同時還應轉變學生們對于移植專業臨床實習的觀念，讓他們明白器官移植并非簡單地供體器官移植于受體患者，而是一系列實際流程操作，比如，之前所述的死亡評估，還有受者術前如何評估，移植前準備工作有哪些，移植術后常見并發癥的防治及不同病種移植后生存率如何等。另外，器官移植這一章節教學需與器官捐獻教學相承接，內容上應有連貫性、邏輯性，讓學生通過對器官捐獻理論學習與觀摩，更能體會器官移植工作的復雜性與客觀性。對于大多數醫學生來說，這樣的器官捐獻與移植的教育可能他們整個學習職業生涯唯一的機會，會影響到更多的從事醫療事業的專業人士，從而影響到整個社會。一些單位還將器官獲取與腹部外科解剖教學相結合，對于這些醫學生早期建立腹部外科解剖學整體觀，取得良好成效[14]。

目前，我國每百萬人口捐獻率仍處于世界較低水平，對醫務人員器官捐獻意識和流程的宣傳教育是重要環節。要擴大我國公民逝世后器官捐獻率，推動我國器官捐獻移植工作進一步發展，對醫學生進行系統的、科學的器官捐獻移植教育是十分重要的，科學合理安排教學計劃和導向性的結合臨床實踐是必要的。新形勢下的醫學人文教育、死亡概念的更新、流程的規范是亟需加入到醫學教學當中去。根據上述設想可在醫學教學規劃中，根據各個醫學院實際捐獻移植現狀，調整增加教學內容，以期與新形勢下器官捐獻移植工作相適應。