雙鏡聯合術和開腹手術治療大腸癌的療效及對機體特異性免疫應答的影響

董 文，張克釗

(瀘州市人民醫院普通外科,四川 瀘州 646000)

大腸癌是指大腸上皮來源的癌癥，其發生和發展影響因素較多，如高蛋白、高脂肪的飲食生活，慢性腸道疾病，遺傳基因等[1]，患者早期癥狀不明顯，僅表現為排便困難、腹痛、直腸或腹部腫塊、消化不良、糞便性狀異常等，隨著癌癥的發展，其進展至晚期可出現膿血便、心肺功能衰竭等癥狀，具有進展迅速、發病率及致死率均較高等特點，危及患者的生命。由于該病起病隱匿，早期癥狀不具有特異性，大部分患者僅表現為糞便隱血陽性，易被誤診為腸炎、痔瘡等疾病，因此早期確診并進行干預治療較為困難[2]。目前，外科手術切除治療是臨床上治療大腸癌的主要方式[3]，既往主要采用開腹手術進行治療，其具有良好的根治效果，但該治療方式創傷大、出血多、術后恢復困難、預后差。近年來，隨著消化內鏡診療技術的發展，早期大腸癌的診斷率及治療率均得到提升，其具有微創、安全性高等優勢，已成為臨床醫生與患者較為青睞的治療方式，但內鏡術的運用具有一定的局限性，對于基底腫瘤較寬的患者，采用單一的內鏡術風險較高，需借助腹腔鏡及時補救術中出血、殘留等問題，必要時對淋巴結進行清掃，而內鏡也可彌補腹腔鏡手術的盲目性[4]。然而，目前國內少見雙鏡聯合術治療大腸癌報道，為此，本文對雙鏡聯合術和開腹手術治療大腸癌的療效及對特異性免疫應答的影響進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年5月本院收治的78例大腸癌患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各39例。研究組中女19例，男20例；年齡29～74歲，平均 (44.78±5.67)歲；Dukes分期：A期5例，B期14例，C期20例；病變形態：平坦型6例，隆起型22例，側向發育型11例。對照組中女18例，男21例；年齡28～73歲，平均 (46.21±5.72)歲；Dukes分期：A期6例，B期15例，C期18例；病變形態：平坦型5例，隆起型21例，側向發育型13例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準[5]：(1)經病理組織學檢查確診為大腸癌者；(2)術前臨床分期及相關監測無手術禁忌者；(3)在術前未進行過免疫相關治療的患者；(4)未伴隨其他相關的腸道疾病者；(5)患者與家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡大于75歲者；(2)伴嚴重的心、肝等器官疾病的患者；(3)伴隨凝血功能障礙或有出血傾向者；(4)重度肥胖者；(5)淋巴結遠處轉移者。

1.2方法

1.2.1研究方法 兩組患者在術前進行常規的腸道檢測，給予插管全身麻醉，患者取截石位。對照組行開腹手術治療：在腫瘤側腹部做切口，長約15 cm；腹腔打開后，觀察病灶大小、位置及有無臟器或腹腔種植轉移等，使用鈦夾將腫瘤近端腸管結扎，然后進行癌變腸管切除與淋巴結清除，同時做好重建消化道工作，最后沖洗腹腔，放置引流管，縫合腹壁切口。研究組行雙鏡聯合術治療：均于臍部10 mm穿刺孔放入30°腹腔鏡，CO2氣腹維持在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，對于直徑大于3 cm的腫瘤使用腹腔鏡輔助內鏡進行穿孔、出血等修補手術，并在腹腔鏡“牽拉、頂”等的操作輔助下進行隱蔽病變組織清除，同時進行內鏡操作監測，防止操作過程中對周圍器官或血管造成損傷；對于直徑超過5 cm的腫瘤在術前需要通過內鏡標注出病變部位，注射亞甲藍等有色染料定位病灶，同時術中內鏡的光透可為腹腔鏡操作提供準確的定位，并在術中對其進行活檢，術畢應用內鏡觀察有無出血、殘留等，確保手術的安全性。

1.2.2觀察指標 (1)通過賽默飛Attune NXT流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、CD3+細胞水平；(2)采用血清蛋白醋酸纖維膜電泳法對所有患者手術前后的免疫球蛋白M(IgM)、IgA、IgG水平進行檢測，并進行對比分析；(3)對比分析兩組患者術中出血時間、手術時間、住院時間。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較 與對照組比較，研究組的術中出血量、手術時間、住院時間均顯著較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組細胞免疫相關指標比較 術前兩組細胞免疫相關指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后研究組血清CD3+、CD4+、CD8+水平均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組體液免疫相關指標比較 術前兩組體液免疫相關指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后研究組血清IgM水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而研究組IgA、IgG水平與對照組比較，差異均無統計學意義 (P>0.05)，見表3。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組細胞免疫相關指標比較

表3 兩組體液免疫相關指標比較

3 討 論

大腸癌作為臨床中發病率較高的一種惡性腫瘤，在所有腫瘤的發病率中占第3位[6]。據流行病學調查表明，受人們的飲食習慣改變、生活水平提高等因素影響，其發病率呈上升趨勢，且發病群體開始逐漸趨向年輕化，這受到臨床醫生的高度重視。有研究結果顯示，雖然傳統的開腹手術能徹底地切除病灶及系膜，更好地防止復發和轉移，但也容易對患者造成較大的創傷，術后恢復需要較長時間，同時對肺功能影響較大，可引起患者免疫能力降低，術后并發癥發生率及病死率均較高，效果相對較差，患者滿意度低[7]。

近年來，隨著醫療技術的進步和發展，腹腔鏡手術作為微創類手術，通過腹腔鏡輔助進行手術可以有效減小手術切口、減少出血量和并發癥，患者術后胃腸功能恢復好，已成為臨床大腸癌首選的治療方式[8]。但腹腔鏡手術由于對操作醫師的技術要求非常高，且術中易導致套管口處腹壁癌轉移，因此該術式的治療效果仍然受到部分學者的質疑。而內鏡檢查可以準確地判斷病變部位的大小、浸潤深度、有無轉移及腫瘤黏膜下浸潤層次等，是治療大腸癌的新型醫療模式。內鏡下治療用于早期結直腸癌的治療效果良好，但隨著病情的發展，病變擴大，單純內鏡下治療將存在一定局限性，在操作中易導致癌組織殘留、術中穿孔等隱患，因此需要使用腹腔鏡輔助治療并監測內鏡切除過程，從而保證隱蔽病變部位與漿膜側腫瘤清除操作的安全性，必要時對周圍淋巴結進行活檢或清掃，以保證手術效果。若單純使用腹腔鏡將難以直接觸摸到病灶，只能探查腹腔，對于胃腸道內部一些特殊部位病變與部分早期病變定位困難，易出現誤診、漏診。相關研究結果顯示，在手術治療中采用內鏡聯合腹腔鏡治療，二者相互配合不僅可以充分暴露病變部位，保證切除后的根治療效果，同時還減少了手術創傷，提高了手術安全性和可靠性，保證整體的治療效果，提高患者的生活質量，降低病死率[9]。本研究結果顯示，與對照組比較，研究組的術中出血量、手術時間、住院時間均顯著降低，提示雙鏡聯合術可發揮二者優勢互補的作用，可提高術中精準性進而接受手術時間，并減少手術創傷，降低出血量，有利于術后恢復，減少住院時間。相關研究顯示，術中創傷會不同程度地破壞患者免疫系統功能，而微創手術可減少術中創傷，保護機體免疫功能不受手術創傷的破壞，有利于患者的康復。血清Ig與淋巴細胞亞群作為機體特異性免疫應答重要部分，通過對相關因子的檢測可有效評價機體免疫功能[10]。郝楠等[11]研究指出,CD3+水平升高，可有效減輕炎癥損傷，有利于維持機體免疫穩態；CD4+能夠輔助T淋巴細胞起到抗腫瘤的效果；CD8+則在發揮病毒黏附作用中十分重要，可較好地提高機體保護性免疫應答水平。與此同時，蘇學良[12]研究結果顯示，由腸系膜淋巴組織、脾臟及淋巴結中漿細胞產生的IgA、IgG 和 IgM以高濃度分布于機體中，其血清水平與創傷嚴重程度密切相關，是免疫功能障礙重要的調控因子。通過對兩組患者術前特異性免疫應答相關指標進行比較，發現研究組血清IgM與CD4+、CD3+、CD8+水平均顯著高于對照組，提示雙鏡聯合術可有效降低對大腸癌患者術后免疫功能影響，其可能原因主要是雙鏡聯合術CO2氣腹可有效增強T淋巴細胞的免疫反應，提高細胞免疫，同時手術操作對患者的應激小、損傷輕，引發炎性反應小，加之操作中臟器與空氣之間的接觸時間短，避免術中感染，從而有助于患者術后康復，進一步改善消化道功能及預后。

綜上所述，在大腸癌治療中運用雙鏡聯合術的療效明顯優于傳統開腹手術，對機體特異性免疫應答抑制程度較輕，術后恢復快，充分發揮了腔鏡聯合手術的優越性。