無創正壓通氣對缺血性心肌病急性心力衰竭的療效

陳 歡，尹揚光

(重慶醫藥高等專科學校附屬第一醫院心血管內科，重慶 400060)

缺血性心肌病常在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上由于血管狹窄導致相應心肌缺血，缺血心肌出現線粒體和內質網病理性改變[1-2]，部分心肌出現壞死和纖維化，部分心肌雖然存活但無收縮和舒張功能，即“冬眠心肌”[3-5]，影像學上逐漸出現左心室、左心房和(或)右心室、右心房擴大，臨床上逐漸出現勞力性氣促和呼吸困難等充血性心力衰竭的表現，伴或不伴心絞痛發作。近年來，有研究表明，在缺乏明顯的冠狀動脈狹窄的基礎上，冠狀動脈內皮功能障礙和冠狀動脈微血管病變也可導致缺血性心肌病[6-7]。缺血性心肌病在急性心力衰竭(AHF)發作住院的患者中占相當大的比重，缺血性心肌病常為全心室心力衰竭，但其發作以急性左心力衰竭發作為主，通常為射血分數減低的心力衰竭(EFrHF)，且一般為容量超負荷或容量負荷正常型心力衰竭。

近年來，盡管AHF的救治取得了較大的進展，但AHF死亡率仍然較高。有研究發現，與高流量鼻導管吸氧相比，無創正壓通氣(NIPPV)可顯著降低失代償期AHF患者并發癥和死亡率[8]。NIPPV可迅速減輕肺水腫，緩解呼吸衰竭，降低交感神經興奮，改善心功能，降低插管率和縮短住院時間，在急性失代償期HF治療中有重要價值。目前，指南推薦AHF患者在合并缺氧和(或)呼吸窘迫的時候盡早采用NIPPV治療，可以改善患者癥狀和降低氣管插管率[9-10]。NIPPV可改善AHF患者缺氧和血流動力學狀態，且操作簡單、起效迅速，有望成為AHF的主要治療手段之一。本研究擬探討NIPPV在治療缺血性心肌病所致AHF中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本科2018年1月至2020年3月收治的缺血性心肌病導致的AHF患者259例，對照組(n=153)根據最新指南給予除無創呼吸機外的藥物治療，NIPPV組(n=106)除根據最新指南給予藥物治療外加用無創呼吸機治療[9]。本研究已通過本院倫理委員會審核。納入標準：AHF的診斷根據歐美國家及中國最新指南規定的標準診斷。缺血性心肌病診斷根據患者病史冠狀動脈造影明確診斷或以前明確診斷急性心肌梗死為標準。排出標準：單純藥物治療過程中因嚴重呼吸窘迫和(或)嚴重缺氧時采用無創呼吸機治療的患者。嚴重肝腎功能不全、嚴重慢性阻塞性肺疾病、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征和意識障礙的患者。入院時收縮壓低于100 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)和(或)有低容量表現的患者。入院后前5 d每天無創呼吸機使用小于8 h者。兩組一般資料情況見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入院后均根據最新心力衰竭指南推薦給予及時的搶救治療，然后根據指南給予最佳藥物治療方案。NIPPV組在患者入院后立即給予無創呼吸機輔助通氣治療，NIPPV模式為CPAP或BiPAP模式，呼吸機均為美國偉康公司V60無創呼吸機，壓力從低壓力開始根據需要調節，吸呼比和呼吸頻率等參數根據患者是否合并COPD等具體情況調節。對照組患者在氧飽和度小于90%或PO2小于60 mm Hg時給與鼻導管吸氧或面罩吸氧。

1.2.2研究指標 評價兩組患者血氣指標PO2、PCO2、pH值和血乳酸變化、兩組患者NT-ProBNP變化，評價兩組患者臨床癥狀完全消失時間和呼吸頻率恢復正常時間，評價兩組患者入院24 h臨床療效(自擬)。(1)顯效：臨床癥狀消失[美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能小于或等于Ⅱ級]，血氣分析指標測定正常，NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常參考值范圍內。(2)有效：臨床癥狀明顯改善，血氣分析指標測定好轉但未恢復正常，NT-ProBNP下降30%～<50%。(3)無效：臨床表現及血氣分析指標無明顯改善或惡化、氣管插管有創通氣治療、死亡或者患方放棄治療。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。評價兩組患者住院期間氣管插管率、死亡率，以及死亡+患方放棄治療率；死亡+患方放棄治療率=(死亡例數+患方放棄治療例數)/總例數×100%。比較兩組患者住院期間使用人均靜脈利尿劑單位總量、人均靜脈強心藥物總量、人均靜脈洋地黃類藥物總量。評價兩組患者住院期間腹脹、低血壓和自發性氣胸發生率。比較兩組患者平均住院時間和平均住院費用。

2 結 果

2.1兩組血氣參數比較 入院經治療后24 h內最后1次血氣分析、48 h內最后1次血氣分析和72 h內最后1次血氣分析，與入院時血氣分析比較，兩組血氣分析指標均明顯改善，NIPPV組患者低PO2改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；入院24 h NIPPV組低PCO2較對照組顯著改善(P=0.007)，兩組間pH、乳酸、高碳酸血癥改善情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組PO2改善情況比較[n(%)]

2.2兩組NT-proBNP改善情況比較 在入院治療后24、48、72 h，NIPPV組患者NT-ProBNP下降情況明顯優于對照組；在入院后24 h，NIPPV組患者57%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常參考值范圍內，48 h 70%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常參考值范圍內，72 h 78%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常參考值范圍內，明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者NT-ProBNP改善情況[n(%)]

2.3兩組療效及其他評價指標比較 入院后立即給予NIPPV治療可明顯縮短患者臨床癥狀消失時間、呼吸頻率恢復正常時間和平均住院時間。在患者入院24 h，NIPPV組患者顯效率和總有效率均明顯高于對照組；NIPPV組使用人均靜脈利尿劑單位總量、人均靜脈強心藥物總量和人均靜脈洋地黃藥物總量均較對照組明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。NIPPV治療有降低氣管插管率、死亡率和住院費用的趨勢，但患者腹脹、低血壓和自發性氣胸等并發癥發生率均無顯著增加，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組療效及其他評價指標見表4、5。

表5 兩組患者藥物使用及NIPPV并發癥指標

3 討 論

臨床上NIPPV用于AHF治療已有相當長一段時間[11-12]，并于近期寫入心力衰竭治療指南，推薦合并呼吸衰竭或呼吸窘迫的AHF采用NIPPV治療，可能降低氣管插管率和死亡率，尤其是對合并急性心源性肺水腫和COPD的患者療效顯著[9-10]。目前，無創通氣設備較易獲得，經過簡單的培訓便可掌握使用方法，尤其是在靜脈通道未建立前即可發揮作用，可在利尿劑發揮作用前起作用等，因此，NIPPV還可用于院前急救[13-14]。此外，有動物實驗表明，無創通氣可有效改善AMI后心力衰竭大鼠的心功能，減少炎性反應及心肌細胞凋亡，是AMI后心力衰竭的有效治療手段[15]。然而，由于各種原因，如無創呼吸機缺乏、臨床醫生不會使用無創呼吸機或不能正確掌握適應證等導致NIPPV在臨床上AHF的治療方面未得到足夠重視和應用，尤其是基層醫療單位。因此，在臨床工作中，臨床醫生應正確認識并且重視NIPPV在缺血性心肌病所致AHF中的治療價值。

AHF屬于心血管內科中的危急重癥疾病，有很大一部分患者是由冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血，逐漸進展為缺血性心肌病，在感染等誘因作用下發作。AHF患者由于心臟收縮、舒張功能障礙，心臟負荷增加、肺靜脈淤血、肺間質水腫，會出現嚴重血流動力學和呼吸功能障礙，如搶救不及時會增加患者對靜脈利尿劑、強心劑等藥物的需求，增加氣管插管率，延長患者住院時間，且可能增加死亡率和經濟負擔。本研究結果顯示，在AHF指南推薦標準藥物治療同時給予NIPPV治療可明顯縮短缺血性心肌病所致AHF患者臨床癥狀消失時間和呼吸頻率恢復正常時間，迅速糾正患者低氧血癥、PCO2過低等血氣參數，提示NIPPV可迅速調節缺血性心肌病所致AHF患者呼吸功能，緩解患者呼吸困難等臨床癥狀。本研究還發現，NIPPV組患者使用人均靜脈利尿劑單位總量、人均靜脈強心藥物總量和人均靜脈洋地黃類藥物總量均明顯低于對照組，NIPPV組患者平均住院時間明顯低于對照組，提示NIPPV本身對缺血性心肌病所致AHF有治療作用，可減少患者對利尿劑和強心類藥物的依賴，明顯縮短患者住院時間。在急性失代償期HF中，肺靜脈淤血、肺間質水腫導致肺泡塌陷、肺順應性下降、通氣阻力增高，肺泡腔至毛細血管間距增加導致氧的彌散障礙，患者出現呼吸困難、低氧血癥[16]。NIPPV增加胸腔內壓，增大右房壓，減少回心血量，降低右室前負荷，改善肺淤血、肺水腫[17-18]。NIPPV是目前糾正心力衰竭患者低氧、過度換氣等最有效的方法之一，可通過改善患者呼吸間接改善心力衰竭。因此，NIPPV可通過對缺血性心肌病所致AHF患者血流動力學和呼吸功能的調節對這些患者發揮積極的治療作用。

本研究針對缺血性心肌病AHF患者，結果顯示NIPPV組患者NT-ProBNP水平下降情況明顯優于對照組，提示NIPPV對缺血性心肌病AHF患者神經內分泌激活有抑制作用。神經內分泌過度激活在心力衰竭的發生發展中發揮重要作用。NIPPV在AHF早期即可顯著抑制交感神經激活，降低患者呼吸頻率，改善呼吸窘迫，降低反射性升高的血壓。有學者發現，BiPAP治療可以通過抑制交感神經激活使急性失代償期心力衰竭患者獲益[19]。NIPPV在慢性心力衰竭治療中可能與β受體阻斷劑產生協同降低交感神經興奮的作用。缺氧是患者RAAS激活的機制之一，心力衰竭患者多合并不同程度缺氧，NIPPV可通過改善缺氧抑制ACE表達，阻斷血管緊張素Ⅱ對心臟的不良影響。NIPPV還可通過增加心輸出量和降低交感神經興奮來改善腎臟血流，抑制RAAS激活。JIANG等[14]學者研究提示,在標準藥物治療的同時增加NIPPV治療雖然對死亡率無顯著影響，但是可提高心力衰竭患者LVEF，降低BNP水平。提示NIPPV對慢性心力衰竭患者利鈉肽系統的過度激活存在抑制作用，其機制除直接降低跨心腔壓力對心房肌和心室肌的牽張刺激外，還可能與改善血流動力學和心臟功能有關。因此，NIPPV還可通過抑制HF患者神經內分泌激活對HF發揮積極的治療作用。

本研究結果顯示，NIPPV治療有降低缺血性心肌病AHF氣管插管率和死亡率的趨勢，但兩組患者住院期間氣管插管率和死亡率差異均無統計學意義(P>0.05)。NIPPV治療有降低AHF患者住院費用的趨勢，但兩組患者住院費用差異均無統計學意義(P>0.05)。以上結果與既往研究結果不符[20]，可能與本研究病例數較少，且為單中心研究有關。

雖然NIPPV作為一種非藥物非侵入性治療措施在AHF治療中的應用價值越來越受到臨床關注。但需要注意的是，NIPPV存在腹脹、氣胸、低血壓等不良反應[21]。本研究結果顯示，NIPPV組相關并發癥無明顯增加，但自發性氣胸發生率有升高趨勢。因此，在使用NIPPV治療AHF時應注意排出合并重癥COPD和血容量不足的患者，從病理生理機制、呼吸模式，壓力水平、氧濃度、呼吸機使用時間及呼吸頻率等方面綜合考慮，在呼吸機使用期間應密切監測患者血壓、脈搏、心功能、血氣參數及病情變化，盡可能地提高AHF患者對NIPPV治療的耐受性和依從性，提高治療成功率和治療效果，降低并發癥發生率。此外，還需注意的是，本研究為回顧性病例對照研究，且為單中心研究，病例數較少，可能會導致部分結果出現偏倚。