醫護聯合技能教學在住院醫師規范化培訓心肺復蘇技能教學中的應用效果分析

張 菊,高 潔,官振彪,胡艷艷,夏云霞,李小芳,徐茂錦▲，趙東寶△

(海軍軍醫大學第一附屬醫院(長海醫院)：1.風濕免疫科；2.內科學與野戰內科學教研室,上海 200433)

住院醫師規范化培訓經過試行以后，目前已在全國被普及[1]。本院經3年的住院醫師規范化培訓發現，醫生經過3年的多個科室輪轉，接觸到各學科多種病種，同時歷經各個出科考試、基地考試，理論知識都達到了一個質的飛越。然而臨床技能的規范化仍比較欠缺，每次技能考試也只是臨時抱佛腳[2]。比如，心肺復蘇理論考試幾乎可以得滿分，但關鍵時刻的急救總會發現諸多不規范的操作[3]。針對上述現狀本院風濕免疫科實施了一套醫護心肺復蘇聯合教學以觀其效[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院風濕免疫科住院醫師規范化培訓醫生50人(其中男25人，女25人)，實習護士50人(均為女護士)，分兩組進行模擬教學及訓練，醫護聯合技能教學組：醫生25人(其中男13人，女12人)，護士25人，并隨機組合為25對，采用醫護聯合技能教學；傳統教學組醫生25人(其中男14人，女11人)，護士25人，分開教學，1個月后隨機組合為25對，采用傳統教學。所有醫生均為第1年參加住院醫師規范化培訓醫生，且風濕免疫科為規范化培訓首個科室，護士組本科為首個實習科室。在培訓前作者對規范化培訓醫生進行1次理論和技能考試。

1.2方法

1.2.1培訓方式 醫生、護士均接受心肺復蘇理論教學，首先觀看心肺復蘇視頻，然后同一名教員分3組教學：醫護聯合技能教學組、傳統組醫生、傳統組護師，進行心肺復蘇視頻理論教學2學時，然后分3組各訓練4學時。1個月后再由醫生、護士共2位教師進行考核。

1.2.2考核內容和方法 所有醫生與護士經過培訓后，均進行與培訓前同等難度的筆試與技能考核，筆試應用美國心臟協會(AHA)考核試卷，考試成績大于85分為合格。技能考試內容包含：(1)理論考試；(2)單/雙人心肺復蘇的操作，醫生、護士共2位培訓教師進行操作考試，參照AHA《心肺復蘇指南(2015年)》制定技能考核標準；(3)設計專門的考核量表進行手動除顫儀考核。考核結束后，所有學員統一發放調查問卷，了解規陪醫生對于行心肺復蘇培訓重要性的認識情況、以往參與心肺復蘇培訓的情況、對于培訓周期的要求等相關情況記憶對于住院醫師規范化培訓滿意度等情況進行調查。

2 結 果

2.1兩組醫生、護士一般情況比較 兩組醫生年齡、學歷比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組護士年齡、學歷比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

2.2兩組醫生、護士問卷調查情況 100%認為心肺復蘇培訓對于臨床醫護的成長非常重要，100%過往接受過心肺復蘇培訓，77%認為心肺復蘇應當每年培訓1次，23%認為培訓間隔應當大于或等于2年。醫護聯合技能教學組對醫護聯合技能教學法表示滿意，滿意度為100%。

2.3兩組學員培訓前后成績比較 兩組培訓前理論成績比較，差異無統計學意義(t=1.123,P=0.267),培訓后兩組比較，差異有統計學意義(t=4.070,P<0.001)；兩組培訓前技能合格率比較，差異無統計學意義(χ2=0.117，P=0.733)，培訓后兩組比較，差異有統計學意義(χ2=4.196，P=0.041)；兩組培訓前電除顫成績比較，差異無統計學意義(t=0.872,P=0.387),培訓后兩組比較，差異有統計學意義(t=2.734,P=0.009)。傳統組培訓前后理論成績、技能合格率、電除顫成績比較，差異均有統計學意義(P<0.001)；觀察組培訓前后理論成績、技能合格率、電除顫成績比較，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表1 兩組醫生年齡、學歷比較(n=25)

表2 兩組護士年齡、學歷比較(n=25)

表3 兩組學員理論成績、技能合格率、電除顫成績比較

3 討 論

心肺復蘇是臨床醫護人員必備技能之一，是目前臨床工作中搶救心臟驟?；颊叩闹饕侄?，同時也是醫患矛盾的聚焦點，每名醫護人員都必須熟練規范掌握該項技能[5]。目前，我國醫學教育中醫生培養的基本流程包括：(1)理論學習；(2)臨床見習；(3)臨床實習；(4)規范化培訓；(5)繼續醫學教育。在上述3個階段的學習中，醫學生基本上忙于應付理論考試、畢業、就業等各項事宜，因而很少去系統化地學習各項技能操作，而目前我國的繼續醫學教育水平參差不齊、收效甚微。而在第4階段規范化培訓階段，廣大住培醫生需要把握這一學習機會，從理論上進行復習、技能上進行實操，做到理論實踐相結合，必將達到事半功倍的效果。對于實習護士而言，也面臨同樣的問題，那么如果能夠把這2個人群組合到一起培訓，相互配合學習，必將為以后的醫學工作生涯打下堅實的基礎[6]。

隨著心肺復蘇技能在全球應用的普及，每一例患者及家屬均有可能受過心肺復蘇的培訓。因此，在醫學診療過程中，心肺復蘇每一個流程的規范化實施就顯得尤為重要。在如此關鍵的時刻，醫護人員一定不能慌張，要沉著冷靜，切忌自亂陣腳，這時醫護人員要具備熟練、規范化的心肺復蘇技能操作、默契配合，才能夠提高心肺復蘇的成功率，同時也能夠減少醫患矛盾的發生。

在傳統的醫護培養體系中，主要教學模式為師帶徒，尤其是在臨床技能操作方面應用更為廣泛。在以往的醫療環境下，患者及家屬更容易配合醫護人員實施一些臨床操作，且不會有太大怨言，因此該模式實施起來比較順利[7]。隨著我國醫療體制的改革，人們對于醫療水平訴求及自我維權意識均有所提高。在現行的醫療環境下，醫護人員實體演練的機會較少，并且每個科室的臨床工作都非常繁忙，這時規培醫生承擔了以往實習醫生所干的工作，可能比住院醫師事務還要繁重，每天忙于病歷文案書寫、查房、醫囑處理，外科規培還得手術、換藥等，可能根本無暇顧及技能操作學習，甚至理論學習的時間都沒有。同時由于當今醫患關系的高度緊張，社會上對于醫生、護士都帶有防備。在技能實操帶教過程中，帶教教師往往比較謹慎，會詢問規范化培訓醫生以往是否有過該項操作經驗，如果沒有，帶教教師往往會讓規培醫生在旁邊觀看學習，而不會讓他們自己動手去操作[8]。實習護士也面臨這一困擾，醫院需要廣大規培快速成長，而當今的醫療環境給規培學員的機會少之又少，當需要規培醫生獨當一面時，這一問題將帶來后患[9]。同時在帶教教師的教學過程中，往往都是醫護分開，各學各的，真正遇到搶救患者時，容易出現手忙腳亂、配合生澀，發生醫療糾紛的概率大大提高。

當然，目前也有一些新興的臨床較能教學手段，臨床模擬技能教學就是其中之一，可以為學員提供一種高度仿真且安全的操作體驗，可以達到降低醫療風險、提高學生的動手能力和操作技巧的目的[10]。許多教學醫院都有臨床技能實驗室，但是無論哪種模擬都無法取代實體操作。目前，在臨床技能教學中，醫護人員能做的只有消除內因，即提高自身的技能操作水平、提高醫護之間的配合默契，而因外在醫療環境的問題，無法進行充分的實體演練，只能等待時間的推移、醫護培養體制的進一步完善，以及我國醫療改革的進一步深化來解決。

醫護聯合技能教學已經在住院醫師規范化培訓教學中得以應用[11]。但醫護聯合技能教學模式在住院醫師規范化培訓心肺復蘇教學中的應用報道甚少。本研究發現，醫護聯合培訓與分別單獨培訓相比較具有明顯優勢，聯合模式在理論成績、技能合格率、電除顫操作方面均優于傳統模式，值得在住院醫師規范化培訓中推廣，從而更進一步地推動住院醫師規范化培養模式的改革。