品管圈在PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率中的應用效果研究

周彩銀，顧玉琴，劉雪梅，曹小翠，黎婉婷

(廣州醫科大學附屬第二醫院心內科，廣東 廣州 510260)

品管圈(QCC)管理工具，是由日本石川專馨博士于1962年創建的，也稱質量管理工具[1]。QCC活動在臨床護理中的開展能提高護理人員解決問題的能力、提高患者對護理工作的滿意度等,在國內取得良好效果[2]。從《中國心血管病報告2018》[3]可以看出，我國心血管病的流行趨勢是發病率高、死亡率高，同時我國的冠心病介入治療進入高速發展期，經皮冠狀動脈介入術(PCI)是指采用經皮穿刺術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療手段之一。但相關研究表明，PCI術后患者仍面臨運動耐量下降、再發心絞痛等諸多問題，嚴重影響患者的生活質量，因此，對促進患者的心臟康復有重要的意義[4]。心臟康復是指以醫學整體評估為基礎，通過五大處方，藥物、運動、營養、心理(含睡眠管理)、患者教育(危險因素管理和戒煙)將心血管病預防管理措施系統化、結構化、數字化、個體化、綜合且長期的管理計劃[5]，其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期康復，而Ⅰ期心臟康復(院內康復期)是心臟功能恢復、建立康復意識、進行康復宣教等的關鍵時期。本研究分析了QCC在PCI 術后患者Ⅰ期心臟康復落實率中的應用意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為類實驗研究，采取便利抽樣法選取2019年7月至2020年3月本科收治的擇期行PCI術后患者共114例作為研究對象。納入標準：(1)患者神志清醒；(2)患者均存在PCI治療且已行PCI治療術后。排除標準:(1)急性心肌梗死急診手術者；(2)存在認知功能障礙和精神病史；(3)不穩定性心絞痛未控制；(4)心功能 Ⅳ級或伴有嚴重心律失常；(5)術后出現腦血管意外、心包填塞等嚴重并發癥；(6)過去8 h內新發或再發胸痛；(7)未控制的高血壓者[靜息收縮壓大于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]；(8)心肌酶進行性升高(即急性期內)。選擇2019年7-9月行PCI術后的患者為對照組(n=57)，其中男39例，女18例；年齡45～85歲，平均(60.3±3.2)歲。選擇2020年1-3月行PCI術后患者為試驗組(n=57)，其中男40例，女17例，年齡46～87歲，平均(61.4±2.9)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組采用Ⅰ期心臟康復常規護理，向患者解釋心臟康復的重要性，并根據其意愿給予Ⅰ期心臟康復護理。試驗組在此基礎上開展QCC活動，具體做法如下。

1.2.1.1成立QCC 在醫院組織的QCC相關知識培訓后，大家根據自愿參加的原則，成立“QCC”組織，圈名為“心飛揚圈”，寓意：減輕心臟負擔，讓身心飛揚。本小組圈成員共11人，其中包括歷屆的QCC圈長和1名心臟康復專科護士和1名醫生；由1名教育護士擔任圈長，負責組織圈內活動；由歷年負責培訓品管圈活動同時擔任心內科護士長角色的資深人員擔任輔導員，負責上傳下達及監控活動的落實等工作。

1.2.1.2選定主題 通過護理質量檢查反饋、醫生討論及圈員頭腦風暴法[6]，提出需要改進的問題，最后根據重要性、迫切性、圈能力、上級政策等4個維度，采用“531評價法”[7]確定提高PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率為主題。且心臟康復五大處方(運動處方、藥物處方、心理(含睡眠管理)干預、戒煙指導、營養干預)護理措施均落實到位計為1例。其計算方式：PCI術后患者Ⅰ期心臟康復護理落實率=PCI術后患者Ⅰ期心臟康復的落實例數/同期PCI術后患者總例數。

1.2.1.3活動計劃擬訂 根據品管圈十大步驟，確定活動日期、圈員的工作分配，擬定小組活動計劃表，活動周期 2019年9月至2020年4月，品管圈小組每4周1次線下會議，隨時利用企業微信、微信群等進行線上會議。

1.2.1.4現況把握 根據衡量指標，利用自行設計的查檢表(完成1項內容記為1分，總分為5分者即為PCI術后患者Ⅰ期心臟康復的落實1例)進行現狀調查，調查發現從2019年7月22日至9月20日共行PCI術78例，其中符合納入標準57例，對這57例PCI術后患者進行回顧性調查，調查統計分析發現57例PCI術后患者五大處方均落實例數為8例，根據公式計算得出改善前落實率為14%。根據柏拉圖分析：五大處方未落實情況可見運動處方未落實率為71.01%，根據“二八定律”原則[8]，呈現出運動處方是本次活動的改善重點。

1.2.1.5目標設定 根據現狀進行目標值設定,目標值=現況值+(1-現況值)×改善重點×圈員能力=14%+(1-14%)×71.01%×52.7%=46.18%，本研究目標是在2020年4月底前，將 PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率從14%上升至46.18%。

1.2.1.6原因分析 全體圈員采取頭腦風暴法從醫護人員、患者及家屬、設備、操作技術、醫護制度、環境等方面進行系統總結歸納，分析原因[9]，并結合實際情況繪制魚骨圖，再利用檢查表進行檢查，最終確定真因為護士未掌握心臟康復評估及實施方法，患者對心臟康復認知不足。

1.2.1.7對策擬定與實施 針對以上2類PCI術后患者心臟康復落實率的主要原因，利用頭腦風暴法和“5W1H”制定對策。(1)護士未掌握心臟康復評估及實施方法的措施：①強化期心臟康復規范化培訓，培訓前利用問卷星對全員進行教育需求及掌握程度的調查，根據調查所得的結果對護士進行有針對性的培訓，心臟康復專科護士在全科范圍內組織指南解讀下的Ⅰ期心臟康復理論知識的培訓2次，前后間隔1個月，培訓前后組織理論考核；②臨床實踐培訓中，組員在由心臟康復專科護士帶動下，通過有氧呼吸訓練體驗法床邊案例示范教學，加強護理技術操作規范化，通過案例分享法、應急演練，強化風險意識，提高心臟康復過程中突發事件的處理能力；③為保持護理技術同質化，不斷進行持續質量改進，成立由心臟康復專科護士為組長的心臟康復小組，并根據準入條件及要求，組內成員考通過考核后，成立專業小組式帶教團隊，對全員進行臨床上的指導；④制定心臟康復護理操作技術指引，根據臨床實踐反饋的問題，結合臨床，制定心臟康復護理操作技術指引，并拍攝心臟康復七步法、臥位操、椅子操等操作技術視頻并制作成指引手冊。(2)患者對心臟康復認知不足的措施：①通過問卷星、訪談法對患者進行需求及掌握知識程度評估，并制定宣教流程，根據評估結果進行個體化健康教育，由心臟康復專科護士及時質控宣教效果并不斷持續改進；②提高患者及家屬對疾病的認識，通過床旁健康宣教的形式，對患者及家屬介紹PCI、心臟康復相關知識，并發放PCI圍手術期手冊及心臟康復手冊，對理解力較差或年齡較大的患者，耐心、細心地講解，反復強化，讓他們能真正理解PCI術后及時行心臟康復的重要性，并在溝通的同時增進護患信任和情感，提高患者依從性；③建立PCI術后患者健康宣教流程及路徑表；④豐富宣教的形式及內容：增加宣教手冊、宣傳壁報、組織患教會等方式，另外，通過運動方式的體驗增加患者對心臟康復的了解。

1.2.2評價指標

1.2.2.1有形成果 PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率、患者的平均住院時間、患者日常生活自理能力、患者滿意度、全科護士Ⅰ期心臟康復理論知識掌握程度等。

1.2.2..2無形成果 QCC活動開展前與結束時，11名組員在QCC手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調能力、活動信心、責任榮譽感、解決問題能力和諧度等8方面分別進行自評，每項均采取8分制，最低1分，最高8分[10]。

1.2.3評價方法 比較兩組的日常生活自理能力，采用Barthel指數評定量表[11]，是目前臨床應用最廣、研究最多的生活自理能力評定工具。該量表簡單、易于執行，具有較好的信效度，其包括大小便、修飾、如廁、吃飯、穿衣、床椅轉移、步行、上下樓梯、洗澡等10項評定內容，共100分評分，分值分為4個等級，總分小于或等于20分為完全不能自理；總分20～<61分為部分自理；總分61～<100分為生活基本自理；≥100分為完全自理。比較兩組患者的滿意度，采用本院住院患者滿意度問卷調查表。

2 結 果

2.1兩組護理效果情況 通過“心飛揚圈”活動，PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率由14%升至64.8%(目標設定為46.18%)。

2.2兩組患者平均住院日比較 試驗組住院時間為(7.20±1.93)d,較對照組的(8.48±2.82)d明顯縮短，差異有統計學意義(t=3.528,P=0.040)，見表1；試驗組日常生活自理能力評分(84.82±18.73)分，較對照組的(68.60±24.00)分明顯提高，差異有統計學意義(t=4.025,P=0.000)；試驗組滿意度為(93.77±5.53)%，較對照組的(85.53±3.49)%明顯提高，差異有統計學意義(t=3.250,P=0.001)。

2.3QCC活動后小組成員Ⅰ期心臟康復理論知識掌握情況 見表1。

表1 護士對期心臟康復理論知識掌握情況等分比較分)

2.4QCC活動后小組成員相關素質比較 見表2。

表2 QCC活動前后相關素質比較(分)

3 討 論

3.1QCC有效提高PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率，縮短患者的平均住院時間 中華醫學會《經皮冠狀動脈介入治療指南》[12]指出，PCI治療可有效緩解心絞痛，改善患者的心功能及生活質量，是治療冠心病的有效手段之一。因此中國冠心病介入治療進入高速發展期，隨著本科介入手術的開展，PCI術后手術患者數量越來越多，但同時更多PCI術后患者面臨運動耐量下降、再發心絞痛、支架內再狹窄等諸多問題，嚴重影響其生活質量。因此，如何對PCI術后患者進行心臟康復有重要的臨床意義。根據調查發現，本科僅15%的患者通過網頁瀏覽、醫護宣教等方式對心臟康復有一定的了解，同時有75%患者自認為已做手術無需進行心臟康復，15%患者認為心臟康復效果不佳而不去深入了解心臟康復。因此，為了更好地促進PCI術后患者的心臟康復，開展Ⅰ期心臟康復成為改善心血管內科優質護理服務的重要問題之一。本研究結果顯示，改善后Ⅰ期心臟康復的落實率明顯高于改善前，患者平均住院時間較改善前縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。這主要與QCC 管理工具有助于PCI術后患者Ⅰ期心臟康復的落實進行護理管理有關。QCC管理工具有助于科室制定PCI術后患者Ⅰ期心臟康復護理流程，并根據患者情況制訂個性化的Ⅰ期心臟康復實施方案，可實現PCI術后患者Ⅰ期心臟康復護理的管理規范化，進而促進患者自主參與心臟康復，改善其生活質量，縮短其住院時間。

3.2QCC管理模式下的Ⅰ期心臟康復 該模式有助于提高患者的生活自理能力，提高患者的滿意度。本研究中通過開展QCC活動，組建了一支年輕陽光有活力的心臟康復團隊，并制定了心臟康復管理手冊及康復技術指引手冊，保證了心臟康復護理技術的同質性，規范了PCI術后患者心臟康復功能鍛煉的方式；同時在臨床護理上護理人員應更多地接觸患者，經常到床邊去關心患者，積極為其解決問題，從而保證對患者真正地做到身心整體護理、雙心護理，讓患者自主、全身心地參與心臟康復，促進心臟早日康復；同時，作者對不同級別的護士進行統一培訓，使患者在接受不同層級的護士進行心臟康復訓練時均能收到統一效果及一樣的感受，增強了患者對護理工作的信任。本研究結果顯示，試驗組患者的日常生活自理能力評分和滿意度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明QCC管理模式下的Ⅰ期心臟康復有助于提高患者的生活自理能力，提升其滿意度。

3.3QCC有助于提升護士的綜合水平 QCC通過由心臟康復專科護士及教育護士組織的專業知識培訓提高了護理人員Ⅰ期心臟康復知識專業知識水平及臨床上突發事件的應急處理能力等。通過頭腦風暴法、集體討論、魚骨圖、柏拉圖、原因分析等方法，擬定方案并實施，增強護士自覺發現問題意識、分析解決問題的能力和溝通能力，同時在QCC活動中，讓護士主動參與質量管理和分析，提升了本科護理團隊的管理能力和責任心，使護理人員對自我價值的認可得到一定程度的提升。本研究結果顯示，改善后護士心臟康復理論知識及相關素質均明顯高于改善前(P<0.05)，表明QCC有助于提升護士的綜合水平。

綜上所述，將QCC管理方法應用于提高PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率的護理工作中，可以促進患者心臟早日康復，縮短患者的住院時間，提高其生活質量和滿意度，同時護理人員的綜合素質也得到了提升，值得臨床推廣應用。