顱內動脈瘤介入治療相關癥狀性缺血并發(fā)癥分析

蔣業(yè)清， 魯 剛， 葛 亮， 黃 磊， 萬海林， 王震宇， 潘 婷， 張曉龍

顱內動脈瘤人群發(fā)病率約為3%［1］，其破裂可導致嚴重致殘和致死后果［2］。目前介入治療已成為顱內動脈瘤主要治療方式［3］，同時癥狀性缺血并發(fā)癥發(fā)生率及轉歸成為評價手術安全和療效的重要指標［4-5］，但對顱內動脈瘤介入治療相關癥狀性缺血并發(fā)癥原因及處理措施的研究相對較少。本研究回顧性分析顱內動脈瘤介入治療相關癥狀性缺血并發(fā)癥的原因及處理措施。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2019年4月上海華山醫(yī)院連續(xù)介入治療的942例患者（1 055枚動脈瘤）中確診的37例癥狀性缺血并發(fā)癥。所有患者均按本中心治療常規(guī)及圍手術期用藥［6］。

1.2 并發(fā)癥與隨訪

癥狀性缺血并發(fā)癥診斷根據(jù)神經(jīng)科查體和影像學檢查結果。2名神經(jīng)介入專家分別確定并發(fā)癥原因（意見不一時由科室討論確定）。術中癥狀性缺血并發(fā)癥指術中有血管痙攣、血栓形成或栓塞，術后有新發(fā)神經(jīng)功能缺失，且頭顱CT或MRI有新發(fā)腦梗死灶；術后癥狀性缺血并發(fā)癥指術中造影未見缺血征象，術后麻醉清醒后48 h內出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺失，急診造影顯示載瘤動脈、動脈瘤累及分支及遠端血管內血栓形成或栓塞。

術后6個月采用改良Rankin量表（mRS）評價神經(jīng)功能恢復狀況（＜2分為預后良好，≥2分且較術前評分增加為預后不良）。

2 結果

942例患者（1 055枚顱內動脈瘤）中癥狀性缺血并發(fā)癥37例（3.9%，37/942），其中術中癥狀性缺血并發(fā)癥25例（2.6%，25/942），術后癥狀性缺血并發(fā)癥12例（1.3%，12/942）。

2.1 術中癥狀性缺血并發(fā)癥

25例中男13例，女12例，年齡（55.3±12.7）（25～76）歲；動脈瘤大小（9.2±6.7）（3.1～27.0）mm；動脈瘤位置、破裂與否、多發(fā)動脈瘤及治療方式見表1。術中癥狀性缺血并發(fā)癥發(fā)生原因：①載瘤動脈內血栓形成（16例，其中瘤頸部反復操作10例，過度栓塞4例，支架貼壁欠佳2例）；②瘤頸部分支閉塞（3例，彈簧圈表面血栓形成或瘤頸部反復操作）；③遠端分支栓塞或血栓形成［6例，其中導引導管內附壁血栓脫落5例（圖1），分支血管痙攣1例］。處理措施及預后：對術中血栓形成或血管閉塞，經(jīng)導引導管給予替羅非班10μg/kg溶栓、尼莫地平抗血管痙攣、全身肝素化，若效果不佳給予微導絲機械碎栓或Solitaire支架取栓，同時配合動脈內給予替羅非班10μg·kg-1·h-1。術后復查常規(guī)頭顱CT，如無出血，給予替羅非班10μg·kg-1·h-1靜脈維持2～3 d。對支架輔助栓塞患者，予雙聯(lián)抗血小板治療（腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）。術后6個月隨訪顯示，mRS評分≥2分2例（0.2%，2/942）。

表1 術中癥狀性缺血并發(fā)癥患者動脈瘤特征及治療方式

圖1 導管內血栓脫落至大腦中動脈上干分支栓塞影像

2.2 術后癥狀性缺血癥并發(fā)癥

12例中男5例，女7例，年齡（56.3±9.0）（43～74）歲，見表2。術后癥狀性缺血并發(fā)癥發(fā)生原因：①載瘤動脈內血栓形成［7例，其中替羅非班應用不足3例，支架貼壁欠佳1例，支架串聯(lián)重疊部位血栓形成1例（圖2），彈簧圈致栓1例，重度貧血1例］；②瘤頸部分支閉塞（1例，彈簧圈表面血栓形成）（圖3）；③遠端分支栓塞或血栓形成（4例，均為球囊閉塞試驗假陰性，前后交通代償不足）。處理措施及預后：術后出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)科體征，常規(guī)先行頭顱CT平掃明確有無出血，無出血予以全身肝素化，癥狀持續(xù)則行急診腦血管造影明確有無顱內血管內血栓形成或栓塞，發(fā)現(xiàn)血栓后按術中血栓形成處理，直至血栓消失或大部消失，觀察30 min，復查造影前向血流通暢，遠端灌注良好后結束手術，返回病房后繼續(xù)替羅非班10μg/kg靜脈微泵維持48～72 h，術后按急性腦梗死常規(guī)用藥，常規(guī)復查頭顱MRI。出院前6例患者mRS評分＜2分，3分和2分各3例，術后6個月1例術前mRS評分3分腦梗死患者（患者3）恢復至2分，余患者評分均恢復同術前。

3 討論

缺血是顱內動脈瘤介入治療最常見并發(fā)癥，發(fā)生率2.5%～28%［7］。本研究回顧942例患者（1 055枚顱內動脈瘤）中37例（3.9%，37/942）癥狀性缺血并發(fā)癥，與文獻報道發(fā)生率（4.3%）相近［8］。載瘤動脈血栓形成危險因素眾多，如血小板抵抗、彈簧圈逃逸、重度貧血［9］等。支架應用及瘤頸部血管內皮損傷導致載瘤動脈內血栓形成［10-12］。術前制定詳細手術策略包括合理選擇分期手術［13］，有助于減少手術操作時間進而減少血栓形成風險。本研究中10例載瘤動脈血栓形成考慮與為達到動脈瘤致密栓塞在瘤頸反復操作致局部內皮損傷相關，提示合理制定手術策略、減少瘤頸部反復操作可降低血栓形成風險。

支架輔助栓塞動脈瘤過度栓塞瘤頸是為了降低復發(fā)，但瘤頸部局部反復操作或后釋放支架局部打開不良可導致血栓事件。本研究中3例前交通動脈瘤支架輔助栓塞治療時過度栓塞載瘤動脈引起對側A2段閉塞，因此對前交通動脈瘤栓塞應合理選擇工作角度，避免過度栓塞對側A2；其中1例頸眼寬頸動脈瘤過度栓塞致支架局部打開欠佳，因此采用支架后釋放技術應根據(jù)術者經(jīng)驗及支架類型合理選擇支架釋放時機，以防支架打開不良。

表2 術后癥狀性缺血并發(fā)癥患者臨床資料

（續(xù)表2）

圖2 術后支架串聯(lián)重疊部位血栓形成影像

圖3 術后瘤頸部脈絡膜前動脈閉塞影像

LVIS編織支架較激光刻蝕支架（Neuroform/Solitaire）致栓性更強［14］。本研究中缺血并發(fā)癥患者支架輔助栓塞治療占59.5%（22/37），其中LVIS占54.5%（12/22）；2例LVIS局部貼壁欠佳致栓，因此應用LVIS時應在出血高危操作后，盡早行全身肝素化。由于本中心支架輔助患者術前不提前抗血小板準備，因此術后應及時給予足量替羅非班靜脈維持，以預防支架內血栓形成。對載瘤動脈存在狹窄患者，必要時可給予球囊擴張。術中可應用DynaCT和非減影旋轉造影判斷支架貼壁情況［15］，LVIS術后可行微導管配合微導絲按摩支架使其完全貼壁，減少支架內血栓形成風險。

抗血小板不足可增加缺血風險［16］。由于本中心術前常規(guī)不加用抗血小板藥物，圍手術期替羅非班應用尤為重要，其具有起效快、半衰期短、抗血小板作用可逆等優(yōu)點［17］，在破裂動脈瘤介入治療中應用仍安全有效［18］，本研究患者中與替羅非班應用不足相關的術后缺血事件有3例。目前指南未明確替羅非班在介入治療顱內動脈瘤患者中的應用，報道劑量差異較大［19］。本中心采用替羅非班經(jīng)驗方案（術中導引導管內緩慢給予10μg/kg，術后10μg·kg-1·h-1靜脈維持48～72 h）橋接雙聯(lián)抗血小板24～48 h，效果良好，但仍需多中心大數(shù)據(jù)研究進一步驗證。

瘤頸部分支閉塞可由栓塞時分支血管保護不夠、載瘤動脈局部內皮損傷、動脈瘤栓塞術后占位效應引起。對累及重要分支（如脈絡膜前動脈、豆紋動脈）的動脈瘤，可采用微導絲、微導管及大圈技術進行保護［20］；不要急于結束手術，應密切觀察0.5～1 h，即使是單純栓塞，術后仍需給予替羅非班，以預防血栓形成。

遠端血管血栓形成或栓塞常見原因有近端血管痙攣、滴注系統(tǒng)不暢、多微導管系統(tǒng)等。機械性刺激是血管痙攣常見原因，常表現(xiàn)為近端血管變形伴遠端動脈血液滯留，因此及時回撤導引導管解除機械刺激后，應同時經(jīng)導引導管注入稀釋尼莫地平抗血管痙攣［6］。本研究中導引導管內附壁血栓逃逸栓塞5例，滴注系統(tǒng)不暢是導致引導管內附壁血栓常見原因，因此術中應密切關注滴注系統(tǒng)通暢性。尤其是多微導管通過單個Y閥時，微導管間死腔可導致血栓形成［21］。對導引導管內附壁血栓形成，保持滴注系統(tǒng)通暢是關鍵，3 U/mL肝素0.9%氯化鈉溶液經(jīng)導引導管持續(xù)高壓灌注可防止栓塞［21］。但本中心未采用之，主要考慮術中滴注速度和時間不一，局部肝素濃度不好控制，有導致致死性出血風險。若為近端載瘤動脈大附壁血栓形成，可直接行支架貼覆。

外科夾閉術后患者可能存在某些載瘤血管內皮損傷［11］，易發(fā)生血管痙攣。本研究中1例大腦中動脈分叉部動脈瘤外科夾閉術后復發(fā)，再次Y型支架輔助栓塞，支架植入后載瘤動脈瘤痙攣明顯并血栓形成，經(jīng)術中常規(guī)處理后好轉。對此類患者應盡量減少機械性刺激，必要時避免支架植入。

球囊閉塞試驗假陰性可導致術后遲發(fā)性腦梗死［22］。本組患者中球囊閉塞試驗假陰性4例，均為頸內動脈巨大或梭形大動脈瘤，考慮與代償欠佳及未行加強試驗（應用降壓藥將平均動脈壓降至其基礎值70%，維持20 min，觀察耐受情況）相關。對需要閉塞載瘤動脈患者，其臨床和影像學均應陰性，行加強試驗明確后方可閉塞血管。若上述檢測球囊閉塞試驗均陰性患者閉塞載瘤動脈后出現(xiàn)遲發(fā)性缺血，可能與流體力學改變后血栓形成相關，術后擴容、抗血小板治療可降低其發(fā)生率。

綜上所述，顱內動脈瘤介入治療相關癥狀性缺血并發(fā)癥病因復雜，通過及時識別并聯(lián)合應用抗凝、抗血小板、抗血管痙攣和機械碎栓等介入治療，多數(shù)患者可獲得良好預后。