院內急性缺血性腦卒中機械取栓治療效果和預后因素分析

邱 凱， 施海彬， 祖慶泉， 劉 圣， 趙林波， 賈振宇， 曹月洲， 周春高

急性缺血性腦卒中是世界范圍內第三大死亡原因和致殘主要原因。院內腦卒中指因其他疾病入院并在住院期間發生的腦卒中，占全部腦卒中4%～17%［1］。院內腦卒中發生于住院患者，理論上可得到更快速診治，獲得更好預后。然而既往文獻報道，靜脈溶栓治療院內腦卒中預后較差［2］。以機械取栓為代表的血管內治療近年已證實可延長治療時間窗，同時明顯提高閉塞血管再通率，臨床獲益顯著［3-6］，并被列為急性缺血性腦卒中一線治療方法［7］。機械取栓治療院內腦卒中鮮有文獻報道。本研究旨在通過分析南京醫科大學第一附屬醫院采用機械取栓治療的院內急性缺血性腦卒中患者臨床資料，探討其臨床療效和預后的影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015年1月至2019年1月接受機械取栓治療的院內急性缺血性腦卒中患者臨床資料?；颊呒{入標準：①術前CTA證實存在大血管（頸內動脈、大腦中動脈M1段、大腦中動脈M2近段、大腦前動脈A1段、基底動脈）急性閉塞；②年齡≥18歲；③基線美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；④發病時間在6 h內或在6～24 h內且符合DAWN或DEFUSE-3研究標準［7］。排除標準：①發病前改良Rankin量表（mRS）評分＞2分；②臨床資料不全。

1.2 機械取栓

對發病時間＜4.5 h且無明顯靜脈溶栓禁忌患者，術前常規予以足量重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療。手術在局部麻醉或鎮靜麻醉下進行，結合術前CTA，將6 F Envoy導引導管（美國Cordis公司）或5 F/6 F Navien中間導管（美國ev3公司）通過8 F導引導管經股動脈入路盡可能送至血栓近端，正側位全腦血管造影評估閉塞部位和側支代償等情況，Solitaire AB取栓支架（美國ev3公司）經Rebar 18/27微導管（美國ev3公司）送達并展開于血栓處，維持展開狀態至少5 min；持續負壓吸引下，緩慢將支架連同血栓一起回撤出體外。球囊擴張、支架植入術作為多次取栓嘗試后仍開通欠佳的補救措施。對在6 h溶栓時間窗內且無溶栓禁忌患者，還可給予5～20 mg rt-PA動脈溶栓治療。術后24 h復查頭顱CT，無明顯出血和大面積梗死則常規口服阿司匹林（100 mg/d），接受支架植入術患者聯用氯吡格雷（75 mg/d）。

1.3 觀察指標與隨訪

①閉塞血管成功再通：閉塞血管再通達到改良的腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級2b或以上。②癥狀性腦出血：血腫體積＞30%梗死體積，有明顯占位效應，且NIHSS評分較前增加至少4分［8］。③預后良好：90 d mRS評分≤2。術后即刻、24～72 h、5～7 d常規行頭顱CT/MRI檢查，神經功能出現惡化時即行頭顱影像學復查。90 d mRS評分通過門診隨訪，或由經專業訓練的腦卒中護士通過電話隨訪評估。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計學分析。數值變量用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示；分類變量用卡方檢驗，以頻數及百分比描述。根據90 d mRS評分將患者分為預后良好（mRS評分≤2）組和預后欠佳（mRS評分3～6）組。單因素和多因素logistic回歸分析確定與臨床預后相關的因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共34例院內急性缺血性腦卒中患者納入本研究，平均年齡（66.2±11.7）歲，其中男21例（61.8%）?；颊甙l病所在科室，心內科（n=15，44.1%）最常見，心臟大血管外科（n=6，17.6%）次之。最常見入院初始診斷為高血壓（n=22，64.7%）、心房顫動（n=14，41.2%）、冠心病（n=14，41.2%）、惡性腫瘤（n=7，20.6%），基線NIHSS評分為平均（19.1±8.9）分，發病至頭顱影像學檢查時間為平均（103.4±56.0）min（表1）。4例（11.8%）患者在取栓前接受靜脈rt-PA溶栓治療。所有患者發病至股動脈穿刺時間為平均（186.2±81.3）min，平均手術時長為（93.8±54.4）min；平均支架取栓次數為2.6次，多次取栓嘗試后有7例（20.6%）患者接受補救性治療（4例動脈內rt-PA溶栓，2例球囊擴張，1例植入支架）。29例（85.3%）患者閉塞血管獲得成功再通。

表1 研究對象一般資料比較

術后發生癥狀性腦出血4例。11例（32.4%）患者獲90 d良好預后（圖1）。90 d全因死亡9例（26.5%），其中因腦卒中相關因素4例（癥狀性腦出血3例，大面積腦梗死1例），急性心力衰竭3例，多臟器衰竭2例。90 d預后不佳更常見于合并冠心病患者（56.5%對9.1%，χ2=6.911，P=0.011）（表2）。單因素和多因素logistic回歸分析顯示冠心病是預后不良的獨立預測因素（OR=0.08，95%CI=0.01～0.08，P=0.031）（表3）。

圖1 34例患者90 d mRS評分分布圖

表2 兩組患者預后對比

3 討論

腦卒中由于高發病率、高致殘率、高死亡率及高復發率，已取代惡性腫瘤成為我國成年人群第一死亡原因。院內腦卒中由于發病特殊性和診治復雜性，近來已引起臨床上廣泛關注。靜脈rt-PA溶栓治療作為急性缺血性腦卒中標準治療方法已廣泛應用［10］。然而急性缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓時有所限，因為患者存在較多合并癥、手術等相關侵入性操作及靜脈溶栓本身的治療時間窗較窄。Kolja等［1］回顧性研究提示，僅6.3%院內急性缺血性腦卒中患者可接受靜脈溶栓治療。本研究34例患者發病至影像學檢查時間均在4.5 h靜脈溶栓窗內，但14例1周內有外科手術史，6例因心房顫動長期口服華法林或新型口服抗凝藥（NOAC），4例年齡＞80歲，1例1個月內因上消化道出血接受急診內鏡下套扎止血，1例1周內因腹腔出血接受股動脈穿刺介入治療，1例主動脈夾層動脈瘤，這些均為靜脈溶栓指南中絕對或相對禁忌證［10］；最終3例拒絕靜脈溶栓，僅對4例（11.8%）行靜脈溶栓。以外，單純靜脈溶栓對于伴有大血管閉塞患者效果欠佳，早期血管再通率僅為12.7%［11］。

近年多項大型臨床研究結果已證實，機械取栓在快速開通閉塞血管及改善臨床預后方面具有明顯優勢［3-6］。隨著取栓材料更新及動脈內治療技術改進，機械取栓不同于靜脈溶栓治療有潛在的全身出血風險，其血管內操作損傷較小，靜脈溶栓禁忌證不再是其禁忌［7］。本研究中34例急性缺血性腦卒中患者均接受機械取栓治療，85.3%（29/34）患者閉塞血管成功再通，32.4%（11/34）患者獲90 d預后良好，無一例發生圍手術期嚴重并發癥。考慮到院內腦卒中患者復雜的合并癥及普遍存在的靜脈溶栓禁忌，相當多患者因此喪失靜脈rt-PA再通治療機會，機械取栓似是這類患者最佳、甚至唯一的有效治療方法。先前有文獻報道院內腦卒中癥狀識別、診斷和治療普遍存在延誤，發病至影像學檢查、發病至啟動治療時間分別為4.5 h、6.5 h［12］。本研究中患者發病至影像學檢查時間、發病至股動脈穿刺時間分別為103.4 min、182.3 min，均明顯縮短，然而考慮到腦卒中發生于在院患者，診治時間仍過長。救治延誤的原因在于院內腦卒中患者在科室間分布廣泛，醫務人員更愿意用一元論（入院相關疾病）解釋患者新出現的癥狀，對腦卒中敏感性不高，對可能的大血管閉塞需要介入干預預計不足，因而聯系腦卒中醫師較晚，此外缺乏專門急診影像學評估通道，各科室散布于醫院樓宇間，患者轉運至影像中心所在樓宇樓層耗時較長。本研究中有1例患者發病至股動脈穿刺時間超＞6 h，冠狀動脈造影時突發左肢體偏癱，診治存在明顯延誤，最終即使取栓手術成功開通閉塞血管，但未獲90 d預后良好。院內腦卒中發病特殊性和復雜性，提醒臨床上需要提高對腦卒中癥狀的識別，術前充分溝通，圍術期重視防范，建立多學科參與的院內急性腦卒中救治流程。

表3 34例患者臨床預后單因素和多因素logistic回歸分析結果

心臟損傷是缺血性腦卒中后早期常見并發癥，可能與不良預后相關。盡管腦卒中后心臟損害可發生于既往無心臟病史患者，但既往心臟病史將增加腦卒中后心臟損傷的可能性和嚴重性，同時心源性死亡也是僅次于神經源性死亡的第二大腦卒中死亡原因［13-14］。本研究單因素和多因素logistic回歸分析顯示冠心病是腦卒中患者臨床預后不佳的獨立危險因素。本研究隨訪90 d全因死亡9例，其中因腦卒中相關因素4例（癥狀性腦出血3例，大面積腦梗死1例），急性心力衰竭3例，多臟器衰竭2例。分析本組患者發病所在科室，心內科（n=15，44.1%）最常見，心臟大血管外科（n=6，17.6%）次之；根據TOAST分型，心源性栓塞（n=19，55.9%）最常見。以上均提示心源性因素可能既是院內腦卒中的重要誘發因素，也是預后不佳的危險因素，臨床醫師應重點關注患者既往病史及合并癥，充分認識此類高危人群。盡管如此，機械取栓治療院內腦卒中仍獲得較高的血管再通率及顯著臨床獲益。

本研究也有局限性，單中心回顧性分析，雖可能是目前關于院內腦卒中行機械取栓治療的最大樣本量研究，但仍有限。研究結論尚需多中心大樣本量研究證實。

綜上所述，盡管院內急性缺血性腦卒中患者有更多基礎疾病和合并癥，然而機械取栓治療安全有效。冠心病可能是臨床預后不佳的獨立危險因素。