中西醫結合療法緩解肝癌患者載藥微球栓塞術后疼痛的臨床效果分析

侯婧悅， 馬向明， 付慶江

肝癌治療主要包括手術治療、局部治療和全身治療。多數肝癌患者早期無特征性表現，當出現臨床癥狀時已進展為中晚期，失去手術治療的機會［1］。TACE為治療中晚期肝癌的常規治療方案，療效得以公認［2］，是失去外科手術機會后患者首選的治療方法［3］。載藥微球作為新型栓塞材料，能持續釋放微球中承載的化療藥物，對腫瘤起到長效的抑制和殺傷作用，其安全性和有效性得到認可［4-7］。在載藥微球廣泛應用期間，栓塞并發癥的發生率高達71.2%［8］。Lobo等［9］研究顯示，肝區疼痛發生率最高，發生時間最早，持續時間最長，常呈肝區持續性脹痛或燒灼樣隱痛，因此降低肝癌患者載藥微球栓塞術后疼痛的發作成為一個亟需解決的問題。本研究通過中西醫結合療法對肝癌載藥微球栓塞術后患者加以干預，取得較滿意療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

將2019年6月—2020年6月在開灤總醫院肝膽外科、腫瘤科住院的116例肝癌行載藥微球（DEB）-TACE術并行術后鎮痛的患者按住院號尾號單雙號隨機分為觀察組62例和對照組60例。觀察組男46例，女16例；年齡34～73歲，平均（56.1±7.4）歲；腫瘤直徑3.5～15.2 cm，平均（6.3±2.0）cm；病程1～32個月；對照組男44例，女16例；年齡37～71歲，平均（54.1±7.0）歲；腫瘤直徑2.9～15.6 cm，平均（6.3±2.2）cm；病程1～34個月。兩組患者資料比較，年齡、性別、藥物劑量、栓塞次數、腫瘤直徑、腫瘤距離肝包膜位置等資料差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：所有患者符合歐洲肝臟研究學會（European Association for the Study of the Liver，EASL）推薦的標準（①兩種或兩種以上影像學證據發現典型肝癌特征；②影像學陽性發現，且AFP＞400 ng/mL；③細胞學或組織學診斷肝癌）；行DEB-TACE術且術后鎮痛治療；能主動配合完成研究者；征得我院倫理委員會批準；患者或家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：肝功能Child-Push分級為C級或以上；嚴重凝血機制障礙；癌栓完全阻塞門靜脈主干；合并心、肺、腎等重要疾??；全身廣泛腫瘤轉移，終未期患者。

1.2 方法

患者均在介入科由同一術者實施DEB-TACE術。用恒瑞公司CalliSpheres微球加載化療藥（輝瑞制藥公司生產的鹽酸表柔比星），用Seldinger技術穿刺右側股動脈，超選至腫瘤靶血管內，微導管和對比劑+載藥微球的混合液連通，經微導管脈沖式注射到超選部位。術后穿刺點沙袋壓迫6 h，制動12 h。

1.2.1 對照組 對照組實施肝癌栓塞術術后常規治療和護理，包括觀察疼痛發作的性質、部位、時間；給予氧氣吸入；按照WHO提出的三階梯止痛原則給予藥物治療。一級疼痛給予雙氯芬酸緩釋膠囊75 mg口服，3次/d；二級疼痛給予肌注鹽酸布桂嗪注射液100 mg，2次/d；三級疼痛給予鹽酸嗎啡注射液10 mg，2次/d。根據患者疼痛程度和需求適度調整用藥。

1.2.2 觀察組 在對照組常規治療和護理基礎上成立中西醫結合治療小組，成員包括肝膽科和腫瘤科醫師2名，中級以上職稱、研究生學歷護理人員2名，中醫科主治醫師2名。研究開始前統一培訓至小組成員掌握，以下方法自患者安返病房至出院期間全部應用于觀察組患者，具體內容如下。

1.2.2.1 針灸療法：患者安返病房后取仰臥位，由中醫醫師持1.5寸銀針針刺太沖、丘墟、百會穴、內關、三陰交、肝俞、命門穴。針刺患者出現脹痛感后給予捻轉提插3次，留針30 min后拔針，每日1次。

1.2.2.2 穴位注射法：取患者雙側肝俞穴注射復方當歸注射液1 mL（福建古田藥業生產，國藥準字Z35020379），2次/d。

1.2.2.3 中藥透皮止疼貼敷貼療法：取阿魏、皮硝各60克，雄黃、馬錢子各30克，麝香3克，蔥白適量。先將前4味藥研成細末，與蔥白一起搗成泥狀，然后將麝香涂于肝區疼痛明顯處，再敷上藥泥，外用敷料包扎固定，每日換藥1次。

1.2.2.4 經皮穴位電刺激法：經皮穴位電刺激儀選用韓氏疼痛治療儀（醫用版HANS-100B），電流50 mA，采用正負雙相對稱脈沖波，四通道同時刺激患側期門、內關、中都、太沖穴30 min，刺激強度為15～25 mA，2次/d。

1.2.3觀察指標 在患者術后返回病房即刻（T0）、6（T6）、12（T12）、24（T24）、48（T48）和72（T72）h分別由中西醫結合治療小組成員對以下指標進行觀察并記錄：①術后疼痛情況，采用數字分級法（NRS）［10］評估患者疼痛程度，分值0～10分，0分代表無痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。②鎮痛藥物用量，包括一級疼痛、二級疼痛及三級疼痛所使用全部鎮痛藥物的劑量。③負性情緒，采用焦慮自評量表（SAS）［11］用于測量疼痛時患者焦慮狀態輕重程度，采用4級評分，1分：沒有或很少時間；2分：部分時間；3分：相當多的時間；4分：絕大部分或全部時間。得分乘以1.25，即為標準得分。焦慮總分低于50分者為正常；50～60者為輕度焦慮，61～70者是中度焦慮，70分以上者是重度焦慮。④患者生活質量，采用癌癥患者生命質量測定（Functional Assessment of Cancer Therapy-General FACT-G）量表，由美國芝加哥醫學研究中心研制，用于測評腫瘤患者的生活質量。該量表共包括4部分，分別為生理狀況（PWB）、社會家庭狀況（SWB），情感狀況（EWB）、功能狀況（FWB），共27項，各條目從“一點也不”到“非常”分別記分0～4分，得分越高代表患者生活質量越差。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件包進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率（%）表示，等級資料用Mann-WhitneyU秩和檢驗。

2 結果

2.1 各時點疼痛發生情況進行比較

結果顯示T6～T48觀察組疼痛發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 鎮痛藥物用量情況

對兩組患者T0、T6、T12、T24、T48、T72時點雙氯芬酸緩釋膠囊、鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸嗎啡注射液的使用量進行比較，結果顯示T6～T48觀察組鹽酸布桂嗪注射液使用量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在T48時點觀察組鹽酸嗎啡注射液使用量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 NRS評分

對兩組患者T0、T6、T12、T24、T48、T72時點疼痛評分進行比較，結果顯示在T6～T48觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 不同時間內患者疼痛情況 n%

表2 不同時間內兩組患者鎮痛藥物使用量 mg/d

2.4 負性情緒評分

對兩組患者T0、T6、T12、T24、T48、T72時點負性情緒評分進行比較，結果顯示除T72時點外，觀察組評分均低于對照組，在T6～T48差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者不同時間段NRS評分比較 分，±s

表3 兩組患者不同時間段NRS評分比較 分，±s

觀察組在T6、T12、T24、T48NRS評分低于對照組，結果差異有統計學意義，P＜0.05。

組別 例數 T0 T6 T12 T24 T48 T72觀察組 62 0.58 0.45 0.63 0.61 0.53 0.29對照組 60 0.38 0.77 1.00 0.92 0.92 0.33 t值 1.137 -2.411 -2.468 -2.382 -2.729 -0.399 p值 0.259 0.018 0.015 0.019 0.007 0.691

表4 兩組患者不同時間段SAS評分比較 分，±s

表4 兩組患者不同時間段SAS評分比較 分，±s

觀察組在T6、T12、T24、T48負性情緒評分低于對照組，結果差異有統計學意義，P＜0.05。

組別 例數 T0 T6 T12 T24 T48 T72觀察組 62 57.21±17.40 41.03±16.50 44.35±17.04 53.37±17.78 55.29±20.41 48.79±14.90對照組 60 59.43±17.48 50.18±16.61 52.80±18.30 60.61±19.56 63.00±14.31 47.03±13.86 t值 -0.704 -3.053 -2.635 -2.139 -2.422 0.674 p值 0.483 0.003 0.010 0.035 0.017 0.501

2.5 患者生活質量評分

對兩組患者T0、T6、T12、T24、T48、T72時點生活質量評分進行比較，結果顯示T6～T48時點觀察組生理功能、情感功能2個維度評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

我國是肝癌高發地區，80%以上患者發現肝癌時已為中晚期，肝動脈化療栓塞術（TACE）作為中晚期肝癌的首選治療方法［12］通過不斷的完善和提高，已在全球得到廣泛應用。但TACE術后由于腫瘤組織缺血壞死、肝組織水腫、包膜緊張等原因引起的疼痛發生率可高達70%以上［13］。中晚期肝癌疼痛屬“脅痛”和“積癥”范疇，多由于機體感受濕熱毒邪遷延留滯，氣血痰毒郁結脈絡，造成“不通則痛”和“不榮則痛”。

針灸療法通過“虛則補之，實則瀉之”的辨證原則，進針后通過補、瀉、平補平瀉等手法的配合運用，刺激體表穴位，通過全身經絡的傳導調整氣血，從而達到扶正祛邪、止痛消炎、扶正祛邪的作用。當歸具有敗毒抗癌、補血調經、活血緩痛之功效［14］，肝俞穴主治黃疸，脅痛等病癥，具有調肝護肝的功效，通過此穴位注射可產生針感信號，激活痛覺抑制受體，釋放神經介質，達到活血化瘀和消除腫痛之目的［15］。中藥透皮止疼貼敷貼療法是借助微孔技術，在局部病變部位開展定位靶向治療，通過藥物離子定向推動力促使藥物分子自皮膚滲入肌理，使藥物在全身發揮藥效［16］，本文所取藥物具有理氣活血、興奮神經、抗炎消腫等功效，從而達到止痛、消積治療效果。經皮穴位電刺激法融合我國傳統針灸療法和經皮神經刺激療法為一體，50 mA的電流強度有助于激活神經粗纖維，釋放內源性鴉片類物質，關閉疼痛“閘門”，從而達到有效控制疼痛的目的［17］。

表5 兩組患者不同時間段生活質量評分比較 分，±s

表5 兩組患者不同時間段生活質量評分比較 分，±s

觀察組在T6、T12、T24、T48生理功能、情感功能兩個維度評分低于對照組，結果差異有統計學意義，P＜0.05；在T24社會家庭狀況評分有差異，P＜0.05；在T48、T72功能狀況評分差異有統計學意義，P＜0.05

SWB 14.45±4.75 15.20±3.32-1.012 0.314 EWB 13.92±4.36 13.57±4.29 0.450 0.653 FWB 7.63±3.83 8.48±3.96-1.211 0.228 T6 PWB 17.50±3.98 18.92±3.13-2.191 0.030 SWB 13.31±4.21 14.27±3.16-1.420 0.156 EWB 13.31±4.14 15.92±4.11-3.493 0.001 FWB 8.16±3.30 9.03±3.76-1.362 0.176 T12 PWB 18.68±3.17 19.82±2.63-2.164 0.033 SWB 13.77±4.56 13.63±3.31 0.196 0.845 EWB 13.37±4.26 15.18±3.96-2.435 0.016 FWB 7.47±2.85 7.10±2.52 0.755 0.452 T24 PWB 19.45±3.71 21.27±2.34-3.245 0.002 SWB 12.26±3.26 14.87±3.41-4.319 0.000 EWB 14.26±4.26 16.20±4.04-2.584 0.011 FWB 8.03±3.41 9.05±3.74-1.569 0.119 T48 PWB 13.58±3.42 15.13±3.16-2.600 0.010 SWB 13.42±3.36 14.35±4.19-1.352 0.179 EWB 12.65±4.60 14.73±4.33-2.583 0.011 FWB 9.27±3.21 10.75±3.53-2.410 0.017 T72 PWB 12.94±2.96 12.89±3.17 0.094 0.925 SWB 14.19±4.70 15.22±3.28-1.399 0.165 EWB 13.32±4.23 13.57±4.29-0.316 0.752 FWB 9.21±3.43 11.12±3.80-2.904 0.004

由于TACE術后疼痛的高發生率，不僅給患者帶來生理的不適，也加速了患者的心理壓力，導致悲觀抑郁的情緒出現，進而影響患者的治療。同時，疼痛的發生、不良的焦慮情緒、較低的生活質量又互為因果，交叉影響。既往研究結果表明，有效的疼痛干預可減少心理應激，有利于生活質量的提高［18-20］。本研究將中醫止痛理論應用于TACE術后疼痛患者，通過解毒散結、舒筋活血、內外修治等原則使患者疼痛減輕，減少因疼痛導致鎮痛藥物應用過多，同時降低患者應激程度，減少因負性情緒帶來的耐受閾降低、肌張力增高、臥床不起等不良反應，對患者的生理及心理狀態起到積極的正向作用。

綜上所述，中西醫結合療法控制DEB-TACE術后疼痛臨床效果顯著，能改善患者情緒，提高腫瘤患者生活質量，值得臨床推廣。鑒于本研究僅涉及部分中醫療法，無熏蒸、浮針、穴位埋線等中醫手段的納入，且方劑為中醫醫師傳統經驗，缺乏進一步原理性深入研究，有待臨床工作者進一步探討、推行。