不同療法治療下肢深靜脈瓣膜功能不全伴Cockett綜合征的效果探討

鄭世賓， 郭 衍， 秦金保， 吳 超， 李維敏， 張宏中， 沈建東

Cockett綜合征指髂靜脈受到髂動脈壓迫和/或髂靜脈管腔內存在異常粘連結構引起的下肢和盆腔靜脈回流受限［1-2］，在40～60歲人群中較為多見，尤其以左側為甚［3-4］，是導致慢性下肢靜脈功能不全和急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的重要原因［5-6］。本研究回顧性分析2016年6月至2018年6月上海第九人民醫院收治的120例左下肢深靜脈瓣膜功能不全伴Cockett綜合征患者臨床資料，對比分析兩種不同聯合治療方法的治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2018年6月上海市第九人民醫院收治的左下肢深靜脈瓣膜功能不全伴Cockett綜合征患者臨床資料。患者入組標準：①有下肢靜脈曲張、腫脹、皮膚色素沉著等臨床表現；②術前下肢靜脈彩色超聲提示左髂靜脈開口處受壓狹窄，狹窄率＞50%；③靜脈造影時髂靜脈及側支顯影，狹窄兩端壓力差≥4 cmH2O；④盆腔可見明顯側支血管形成；⑤心肺功能正常，無外科手術禁忌證。排除標準：患肢有明顯潰瘍。共入組120例患者。根據手術方法，將患者分為兩組，A組（60例）接受單純的大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）高位結扎＋靜脈腔內激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）＋硬化劑治療，B組（60例）接受髂靜脈支架植入術后GSV高位結扎＋EVLT＋硬化劑治療患者。A組中男40例，女20例，年齡36～78（56.8±4.3）歲，病程5～30（16.0±2.4）d，B組中男38例，女22例，年齡34～76（57.8±2.9）歲，病程8～34（18.0±3.6）d，兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

Cockett綜合征診斷標準：①（正常髂靜脈狹窄直徑-狹窄處髂靜脈直徑）/正常髂靜脈狹窄直徑×100%≥60%；②盆腔可見明顯側支血管形成；③狹窄近端壓力-狹窄遠端壓力≥4 cmH2O；④有下肢靜脈曲張、下肢腫脹、皮膚色素沉著等臨床表現。

1.2 治療方法

術前兩組患者均接受經足背靜脈穿刺左下肢深靜脈順行DSA造影——踝關節上方止血帶結扎，于足背靜脈穿刺留置套管針，延長管連接高壓注射器（2 mL/s，50 mL，100 psi），DSA下行下肢深靜脈造影；不同角度造影觀察髂靜脈，明確髂靜脈壓迫及其程度。根據診斷標準確診Cockett綜合征。

對A組患者，采用GSV高位結扎＋EVLT＋硬化劑治療（硬化劑選用聚多卡醇，根據體重確定，劑量為40～120 mg）。對B組患者，經左股靜脈穿刺，髂靜脈和下腔靜脈造影顯示：①髂靜脈近心端充盈缺損或分隔形成，狹窄＞50%；②近端受壓的髂靜脈正位顯影明顯增寬，顯影減淡；③盆腔內大量側支顯影與對側髂內靜脈相溝通，或腰升靜脈顯影。根據髂靜脈直徑選用合適的Mustang球囊（12～16 mm×80 mm），送至病變部位，對狹窄、閉塞的髂靜脈進行擴張成形1～2次，每次持續3 min，隨后植入合適直徑（12～16 mm）和長度（90 mm）的Wallstent支架（美國Boston科技公司），完全覆蓋髂靜脈受壓部位（支架近心端突入下腔靜脈0.5～1 cm，以不接觸下腔靜脈對側壁為宜）。術后24 h給予GSV高位結扎＋EVLT＋硬化劑治療。

術后兩組患者均接受低分子肝素（4 100 U/d）皮下注射，出院后穿彈力襪3～6個月。B組患者支架植入術后口服抗凝和抗血小板藥物3個月。

1.3 療效評價和隨訪

影像學療效標準：①閉塞血管完全通暢，殘留狹窄＜20%（B組）、＜30%（A組）為治愈；②血管部分通暢，殘留狹窄≥30%，且＜70%為顯效；③血管開通，但殘留狹窄仍≥70%或阻塞段部分開通為好轉；④未能達到以上標準為無效。肢體腫脹改善標準：治療后患側肢體與健側（髕骨上緣10 cm處）周徑差≤1 cm為治愈；＞1～3 cm為好轉；＞3 cm為無效。不良反應包括住院治療期出血、肺栓塞、DVT發生情況。

術后隨訪6～24個月，門診復查評估患者一般情況，復查下肢超聲超聲或下肢順行造影，評估下肢靜脈曲張復發率、DVT發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，非正態分布計量資料兩組間比較用非參數Kruskal-WallisH檢驗；計數資料兩組間比較用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者左下肢深靜脈順行DSA造影顯示，足踝區大量曲張淺靜脈顯影，小腿腓靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈連續性顯影；髂總靜脈橫徑較正常增寬，出現充盈缺損癥狀；盆腔內可見大量側支循環形成，腰升靜脈出現明顯擴張，見圖1。

圖1 術中患者左下肢深靜脈造影影像

A組患者GSV高位結扎、EVLT、曲張的GSV分支腔內硬化劑治療均獲成功。B組患者髂靜脈和下腔靜脈造影結果見表1，球囊擴張受壓髂靜脈段滿意后共植入Wallstent支架62枚，技術成功率100%（圖2）。由于支架及技術原因，部分支架仍會接觸到下腔靜脈對側壁，但無明顯血流動力學改變。術后無明顯下肢腫脹、潰瘍及血栓形成等不良事件發生。

表1 B組髂靜脈和下腔靜脈造影結果

術后隨訪6～24個月，平均12個月。A組19例（31.7%）出現不同程度患肢腫脹，7例（11.7%）色素沉著，給予保守治療后均有緩解；4例（6.7%）皮膚潰瘍，再次行曲張靜脈EVLT或髂靜脈成形＋支架植入術；2例（3.3%）下肢DVT，見表2。B組11例（18.3%）支架植入后出現腰背部酸脹不適，2～7 d消退；2例（3.3%）患肢腫脹，保守治療后緩解；無明顯支架閉塞、患肢潰瘍形成，見表2。

表2 兩組患者手術相關并發癥比較 n

3 討論

Cockett綜合征伴下肢深靜脈瓣膜功能不全在臨床中比較常見［7］。Koupidis等［8］闡述了Cockett綜合征的病理機制及臨床表現。近年臨床醫師對于下肢DVT也越來越關注，Cockett綜合征正是誘發DVT的重要因素之一［9-10］。Berger等［11］1995年首次報道采用經股靜脈穿刺微創腔內治療Cockett綜合征，獲得良好療效。目前微創腔內球囊擴張和支架植入術已成為Cockett綜合征主要治療方法，具有操作方法簡便、創傷小的優勢，顯示出較好的臨床應用前景［12-13］。Cockett綜合征不僅導致下肢慢性高壓形成和深靜脈回流障礙，同時會引起深靜脈瓣膜功能不全和下肢淺靜脈曲張，部分患者甚至繼發DVT［14-15］。

圖2 左髂靜脈受壓球囊擴張和支架植入影像

本研究中A組單純接受GSV高位結扎＋EVLT＋硬化劑治療患者，術后仍有21.7%（13/60）存在患肢腫脹、色素沉著、潰瘍及DVT等臨床癥狀；B組髂靜脈支架植入術后GSV高位結扎＋EVLT＋硬化劑治療患者，術后患肢腫脹、色素沉著、潰瘍及DVT等臨床癥狀發生率為5.0%（3/60），明顯降低。通過分析認為，微創手術聯合EVLT治療伴發Cockett綜合征的下肢深靜脈膜功能不全可有效改善患者下肢腫痛癥狀，支架植入有助于有效緩解靜脈回流障礙及回流障礙引發的下肢腫脹、淺表靜脈迂曲、色素沉著、潰瘍及血栓形成等并發癥。因此，及時有效地處理Cockett綜合征對GSV曲張手術預后有較大幫助［16-17］。本研究中對B組患者予以Wallstent支架植入，因為該支架應用時間長，技術成熟，且有高度柔順性和持續支撐力，植入后患者無明顯不適癥狀［18］。

傳統剝脫手術治療下肢深靜脈瓣膜功能不全患者，存在麻醉風險大、術后纖維瘢痕影響肢體美觀、住院和恢復時間較長等問題，且術后復發率較高［19］。研究表明，GSV高位結扎和抽剝術后3年靜脈曲張復發率為25%，術后5年為29%［20］。近年來EVLT術以微創、安全、操作簡單、恢復快、療效好、無瘢痕等優勢，已在臨床上廣泛應用［21］。 硬化劑治療下肢淺靜脈曲張是將聚多卡醇等藥物注入曲張的淺靜脈內，通過破壞淺靜脈血管內皮細胞，使曲張的淺靜脈管腔纖維化。硬化劑注射療法是一種操作簡便、療效良好、可在門診進行的微創方法，深受臨床醫師和患者歡迎［22］。

GSV曲張患者有較高概率伴發Cockett綜合征，單純行GSV高位結扎＋EVLT＋硬化劑注射治療會因髂靜脈受壓所致下肢靜脈回流障礙，引起一系列臨床癥狀。因此，對下肢深靜脈瓣膜功能不全伴Cockett綜合征患者，有必要先行髂靜脈支架植入術，再行GSV高位結扎＋EVLT＋硬化劑治療，且手術效果確切、微創安全。