介入綜合治療Cockett綜合征伴急性左下肢深靜脈血栓形成

利 峰， 楊孔武， 穆茂媛， 石榮書

Cockett綜合征也稱髂靜脈受壓綜合征，引起左下肢靜脈回流障礙、靜脈壓力升高，繼而出現深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、慢性靜脈瓣功能不全等嚴重并發癥［1］。重視對Cockett綜合征引起的髂靜脈梗阻處理，對下肢DVT療效、血栓形成后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）發生至關重要。本研究采用導管接觸溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、手 動 抽 吸 血 栓 清 除（manual aspiration thrombectomy，MAT）、球囊擴張閉塞/狹窄段或支架植入等聯合治療Cockett綜合征伴急性左下肢DVT患者，取得滿意效果，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月遵義醫科大學附屬醫院收治的70例Cockett綜合征伴左下肢DVT患者臨床資料。其中男31例，女39例，平均年齡（54.4±16.2）（16～88）歲；均以下肢腫痛就診，起病時間＜2周。全部患者術前均完善下肢靜脈彩色超聲、D-二聚體、血常規等檢查，對臨床不能除外肺動脈血栓栓塞患者完善肺動脈CTA檢查。記錄患者膝關節上下15 cm大小腿周徑。Cockett綜合征經下肢深靜脈順行造影診斷，對足背靜脈造影股髂靜脈未顯影者采用經腘靜脈穿刺造影，以左髂總靜脈受壓狹窄＞50%、盆腔可見多發側支形成為參考標準，全部患者均符合Cockett綜合征診斷標準［2］。參照相關專家共識除外抗凝、溶栓治療禁忌證［3］，患者簽署手術知情同意書。

1.2 介入綜合治療

患者俯臥位，經右股靜脈置入下腔靜脈濾器（先健科技深圳公司）［4］；左腘靜脈穿刺成功后植入8 F血管鞘（美國Cook公司），送入超滑導絲、單彎導管（日本Terumo公司），兩者配合插管至髂靜脈作造影，進一步了解血栓情況，判斷髂總靜脈狹窄/閉塞情況；送入導絲探查狹窄/閉塞段髂靜脈，交換送入加硬導絲，經交換導絲送入8 mm×80 mm球囊導管（意大利Invatec公司）于髂靜脈病變段擴張，使流出道部分開通；退出球囊導管后送入單彎導管，以造影圖像作為參照緩慢退單彎導管，退管過程中經單彎導管于血栓段灌注尿激酶30萬U局部溶栓，10 min后經鞘管送入抽吸裝置［8 F導引導管（美國Cordis公司）尾端連接20 mL注射器］，由血栓遠心段開始逐漸向近心段手動抽吸，其間根據抽吸血栓難易程度，可適時經8 F導引導管注入稀釋后碘海醇對比劑顯示殘留血栓，若血栓不易抽吸或抽吸完全后，經導引導管送入加硬導絲至下腔靜脈，經導絲先后用8 mm×80 mm、10 mm×40 mm、12 mm×40 mm球囊導管于髂靜脈病變段逐級擴張（6～11 atm）2～3 min，每個部位先后擴張2次；撤出球囊導管與導絲，復查造影了解殘留血栓和髂靜脈狹窄情況，對擴張后殘余狹窄＞30%、局部無新鮮血栓患者，參照髂外靜脈直徑和最大球囊導管直徑選擇相應髂靜脈支架（美國ev3公司）予以植入，支架兩端超出病變段1 cm［3］；對股髂靜脈殘留部分血栓患者給予對比劑示蹤抽吸至血栓不易抽出，術后經左足背靜脈輸注尿激酶30萬U/12 h溶栓，連續3～7 d，尿激酶總量不超過420萬U。術后穿刺點局部加壓包扎。

全部患者診斷明確后即予低分子量肝素5 000 U皮下注射（12 h/次），每天復查凝血功能、血常規，結合介入術后造影表現、患肢消腫情況調整尿激酶劑量。經外周溶栓過程中若出現小出血事件，則停用尿激酶或減少用量，根據出血情況、患肢消腫情況，結合凝血功能、血常規結果確定是否繼續溶栓治療。根據患肢消腫情況及有無出血事件發生，2～7 d后復查下肢靜脈順行造影，根據造影表現決定是否回收下腔靜脈濾器［4］。出院后口服利伐沙班（20 mg/d）3～6個月，同時穿戴個性化醫用彈力襪，6個月后口服阿司匹林（100 mg/d）1年。

圖1 介入綜合治療Cockett綜合征伴急性左下肢DVT患者影像

1.3 療效評價和隨訪

療效評價指標包括術中失血量、血栓清除率、住院時間、手術相關并發癥、患肢周徑差和髂靜脈通暢率。血栓清除分級［5］：清除血栓＞95%為Ⅲ級，清除血栓50%～95%為Ⅱ級，清除血栓＜50%為Ⅰ級，血栓清除達Ⅱ～Ⅲ級為臨床成功。患肢周徑差：患肢膝關節上下15 cm處治療前和治療后24 h縮小的值。

術后1、3、6個月隨訪，以后每6個月隨訪。記錄患者臨床癥狀并復查下肢靜脈彩色超聲，必要時復查下肢靜脈順行造影。6個月后評估是否發生PTS［6］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間遠期通暢率比較用Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

70例患者均成功置入臨時性下腔靜脈濾器并成功回收。單純球囊擴張重建髂靜脈48例，球囊擴張聯合髂靜脈支架植入22例（圖1）。介入綜合治療后51例殘留部分血栓，接受尿激酶60萬U/d溶栓，總量（257.64±86.85）萬U，平均溶栓治療4 d。術后即刻血栓清除Ⅲ級38例，Ⅱ級32例，Ⅰ級無，臨床成功率100%。術中平均失血量（165.2±9.5）mL，平均住院時間（8.4±1.4）d；術中未發生心律失常、血管破裂等與操作相關并發癥，術后1例出現肉眼血尿，3例腘靜脈穿刺處血腫形成，經處理24 h后緩解；未發生對比劑相關性腎病，無癥狀性肺栓塞和死亡患者；術后患肢周徑差與術前相比顯著減小［（4.21±2.45）cm對（8.11±2.02）cm，P＜0.05］，患肢明顯消腫，見表1。所有患者平均隨訪13（6～36）個月，單純球囊擴張組、球囊擴張聯合支架植入組分別發生PTS 8例（16.7%，8/48）、1例（4.5%，1/22）（P=0.153），閉塞/狹窄3例（6.3%，3/48）、1例（4.5%，1/22）（P=0.627），兩組間差異均無統計學意義，無患者死亡。

表1 患者臨床資料

3 討論

研究顯示，66%普通人群下肢靜脈造影可見髂靜脈受壓表現，受壓程度＞25%［7］。但并非髂靜脈受壓即可診斷Cockett綜合征，關于其診斷和干預指征尚無明確定論。左下肢DVT與髂總髂靜脈受壓程度密切相關，髂總靜脈直徑每減少1 mm，DVT概率系數即增加1.68倍［8］，成為較常見病因之一。一項綜合研究報道顯示，左下肢DVT納入患者中左髂靜脈均不同程度受壓，發生率高達100%［9］。多數學者將以下3點作為診斷Cockett綜合征重要參考指標［10］：①下肢靜脈回流障礙引起癥狀；②髂靜脈狹窄＞50%；③狹窄近心段與遠心段壓力差＞1.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。其中狹窄程度為最重要診斷指標。本研究患者均參照上述診斷標準予以診斷，并作為介入干預重要指征。

Cockett綜合征根本病因是髂靜脈受到機械性壓迫，髂靜脈狹窄程度＞50%時有外傷、手術等需長時間臥床誘因，則導致下肢DVT概率明顯增加，且以股髂靜脈血栓形成為主［11］。治療首要任務是清除血栓、減輕血栓負荷，血栓清除過程中有血栓脫落致肺栓塞風險。有文獻報道認為左髂總靜脈狹窄能阻止較大血栓脫落，是“天然屏障”，CDT治療時可不置入下腔靜脈濾器［12-14］。本研究中除了行即時CDT，還行MAT、球囊擴張及支架植入治療，這些操作引起血栓脫落和致命性肺栓塞風險高于單純CDT治療，且患者就診時間均在2周內；術中部分患者造影證實血栓已蔓延至下腔靜脈下段，脫落風險極大，血栓抽吸過程有血栓脫落至濾器；因此認為對Cockett綜合征伴急性混合型、中央型下肢DVT患者，除抗凝、CDT治療外，若同期行MAT、球囊擴張和或支架植入治療，建議應用下腔靜脈濾器。

介入導管清除血栓主要包括CDT、MAT和藥物機械聯合清除血栓（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）。CDT與單純抗凝相比可更快溶解血栓，縮短溶栓治療時間，減少溶栓藥物用量，同時PTS發生率明顯降低［15］，但溶栓時間延長潛在出血風險較大［16］。MAT通過手動負壓裝置與大腔導管相連對血栓抽吸，簡單易行、費用低，對急性期、亞急性期下肢DVT安全可靠，療效確切，可在短時間內減輕血栓負荷，提高血栓清除率，縮短治療時間，降低出血事件發生率［17-18］。PMT主要依賴AngioJet血栓清除系統，費用昂貴，臨床應用受限。本研究在清除血栓過程中先用8 mm球囊擴張靶血管，不僅可改善流出道，還對局部血栓起到“擠壓”“松解”作用，再用單彎導管沿松解的血栓段脈沖式緩慢推注高濃度尿激酶溶栓，由于靜脈回流相對受阻，增加了溶栓藥物與血栓接觸時間，相當于一短時間CDT，可起到“浸軟”血栓作用，并提高溶栓速度、減少溶栓藥物用量、降低出血事件發生率、縮短血栓抽吸時間。手動負壓抽吸裝置由20 mL注射器連接8 F導引導管組成，結構簡單、價格低廉；8 F導引導管彎頭可360°旋轉，確保術者在抽吸過程中實現每一部位血栓全覆蓋，提高血栓清除率；血栓抽吸由遠心段向近心段進行，這樣順血流方向利于流入道開通，避免血栓抽吸后短時間內因流入道無血液流入又形成新的血栓；抽吸過程有明確阻力后再帶負壓，可減少血液丟失；抽吸至注射器內血液勿再推入血管腔，減少導引導管擺動，盡可能避免發生溶血反應；抽吸后期因血栓減少抽吸相對困難時，可使用適量對比劑經導引導管緩慢推注以顯示血栓部位，并及時調整導管頭方向對血栓進行精準抽吸，這樣不僅能提升血栓清除率，還可減少抽吸時血液丟失。

本研究中MAT術均獲成功，與文獻報道相符［17-19］，即刻造影提示血栓清除Ⅲ級38例（54.2%），Ⅱ級32例（45.8%），Ⅲ級血栓清除低于文獻報道；術中失血量（165.2±9.5）mL，住院時間（8.4±1.4）d，與文獻報道相比失血量相對較多，住院時間相對較長［18-19］。出現上述差距原因，考慮與早期操作不熟悉、血栓位置特殊、追求完全清除血栓、血栓形成時間及病例選擇有關。術后1例出現肉眼血尿，考慮與抽吸血栓時溶血有關，經補液水化、堿化尿液等處理血尿消失，3例腘靜脈穿刺處血腫形成，與局部壓迫不夠和患肢制動等有關，停用尿激酶、重新加壓包扎處理后逐漸緩解，未影響抗凝、溶栓治療。術后患肢周徑差與術前相比顯著減小［（4.21±2.45）cm對（8.11±2.02）cm］，患肢明顯消腫。

盡快減輕血栓負荷、清除血栓是Cockett綜合征伴急性左下肢DVT治療的首要任務，同時解除病變段血管腔內粘連、保持病變段血管長期通暢是減少PTS發生的關鍵［20］。本研究在減輕血栓負荷、清除血栓同時，對左髂總靜脈予以球囊擴張成形，擴張后即刻造影狹窄＞30%予以支架植入［3］；結果顯示單純球囊擴張與聯合支架植入后髂總靜脈遠期通暢率、PTS發生率差異無統計學意義，考慮與病程短、血栓形成原因相對單一及病例數少有關，但仍需大宗數據支持。

本研究不足之處：單中心回顧性資料、未采用隨機和盲法，可能有潛在偏倚；PTS病程較長，但隨訪時間相對較短，隨訪中部分患者癥狀表現可能不完全，可能對PTS發生率統計有偏倚；Cockett綜合征患者是否均需應用預防性濾器，尚需多中心隨機對照研究進一步驗證。

綜上，CDT、MAT、球囊擴張閉塞/狹窄段或支架植入綜合治療Cockett綜合征伴急性左下肢DVT患者微創安全，療效滿意，治療費用相對較低，可推廣應用。