急性心肌梗死急診PCI術后護理風險預警模型的構建與應用

王 靜， 周云英

經皮介入治療（PCI）能有效開通狹窄的動脈，恢復冠脈循環，挽救心肌缺血環死，已被公認是治療急性心肌梗死（acete myocardial infarction，AMI）的首選方案［1］。一項前瞻性研究結果顯示1 566例AMI患者在出院后12個月僅44.1%患者恢復工作，多數患者存在術后運動耐量下降及焦慮抑郁等精神問題，給家庭及國家帶來巨大經濟負擔和勞動力喪失。急診PCI術雖然能解決冠狀動脈的狹窄，卻不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的病理進程，也不能完全解除心血管事件的危險因素。臨床上仍有10%患者因主要心臟不良事件而死亡，也會出現冠狀動脈再狹窄的可能［2］。所以迫切需要通過急診PCI術后護理風險的預判，準確的病情觀察做好風險事件防范，提高治療效果，促進患者心臟康復，減少心血管不良事件發生。因此，科學規范的急診PCI術后風險預警模型的制訂直接影響AMI患者的生存質量和健康結局。2018年1月至2020年2月我科通過AMI患者行急診PCI術后護理風險預警模型的構建與臨床應用后取得較好的效果，現將護理體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2018年1月至2020年2月確診為AMI行急診PCI術的80例患者，入選標準：①符合中華醫學會心血管分會《AMI診斷治療指南》診斷標準；②患者符合急診冠狀動脈介入治療進行血運重建；③術后接受抗凝、抗栓等治療；④患者留有動、靜脈置管或胃管、尿管、臨時起搏電極導管等。排除標準：①合并嚴重的肝、腎、凝血功能異常；②精神障礙無法語言溝通的患者。采用便利抽樣方法隨機分為對照組（40例）和觀察組（40例），兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）見表1。對照組患者PCI術后常規進行心電監護、血流動力學監測等病情觀察，備好急救設備與藥品及健康教育的模式進行護理事件風險防范。觀察組對AMI患者急診PCI后就猝死發生、出血傾向、深靜脈血栓形成、非計劃性拔管四類護理風險事件進行危險度量化評分，再針對每種類型的高、中、低危的風險分層實施相對應干預措施及匹配專科的護理內涵。最后比較兩組患者的護理風險事件發生率、患者平均住院天數、護理滿意度變化。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 成立護理風險預警小組 通過省內、外20名專家兩輪德爾菲專家涵詢最終形成識別AMI患者急診PCI術后護理風險事件為：猝死發生、出血危險、深靜脈血栓形成、院內非計劃性拔管四種類別。制定每種類型的危險度量化評分表每日評估，再依據高、中、低危的護理風險等級給予相應的預防策略，依據患者的病情變化匹配?？谱o理內涵。

1.2.2 干預前準備 全科護理人員參與AMI患者急診PCI術后護理風險事件危險分層的識別，并接受系統規范化的培訓，能正確按照評分標準評估患者的分值，并進行累加計算成對應的危險等級。選擇護士長、資深主管護師、?？谱o士各1名加上CCU醫師組成風險質控小組，確保風險干預措施的有效落實。醫護與護護之間均運用SBAR標準化溝通模式進行病情匯報、交班及轉運時的交接，這種模式也為護士與患者直接有效溝通提供理論框架。

1.2.2.1 猝死發生干預措施：全球急性冠狀動脈事件注冊（GlobalRegistryofAcute Coronary Events GRACE）評分能夠準確地評估AMI患者早期病情危險程度，對其在監護室住院期間全因死亡風險有很好的預測價值，對患者的個體化治療有重要的指導意義［3］。AMI患者不同范圍的血管病變在冠脈血運重建后極易發生不同類型的再灌注心律失常，有猝死的風險［4］。臨床上需提高護士對病情觀察的準確性，掌握GRACE評分內容及意義，這對急診PCI術后患者猝死發生的前瞻性評估與預判至關重要。評估的內容主要包括心電圖分析有無室顫、R-ON-T、尖端扭轉性室速、高度房室傳導阻滯、左室射血分數是否＜30%，電解質監測結果，靶病變血管類型累及供血范圍，血氣分析結果等為醫師提供更為全面的臨床資料，并熟練掌握緊急情況下除顫儀的正確使用與轉運急救箱物品藥品準備到位。做好患者的飲食干預與大便的管理，做到心臟與心理雙心共治，避免交感神經興奮引發惡性心律失常，避免患者挪床或是排便用力及情緒激動引發心臟驟停。根據評估的危險分層采取對應的預防策略，全方位、全時段減少急診PCI術后猝死的發生，詳細的危險分層與預防策略如表2。

表2 猝死發生評分標準

1.2.2.2 出血危險干預措施：AMI患者術前負荷量的抗凝藥物口服，急診介入術中、術后抗凝抗栓藥物的聯合應用，以及術中使用大腔介入導管的穿刺點止血包扎方式不一等多因素致患者回心臟監護病房（CCU）后有不同程度的出血傾向，輕者表現為血尿，皮膚、口腔黏膜與穿刺點出血，嚴重者表現為消化道或是顱內出血。護士應密切觀察患者的凝血功能監測指標，減少反復的動、靜脈穿刺，延長各類穿刺點按壓止血時間，各項護理操作動作輕柔。依據評分標準動態評估，再根據對應的危險分層采取預防措施，遵醫囑改用其它方式抗凝或是降低不同導管的沖、封管液的濃度以及預防性使用保護胃粘膜類的藥物，并囑患者規律的進食與規范化口服給藥，進而以減少患者PCI術后出血并發癥發生。根據Crusade危險評分明細表，出血危險評分與干預措施描述如表3。

表3 出血危險評分標準

1.2.2.3 深靜脈血栓形成干預措施：研究表明重癥監護室患者是發生深靜脈血栓的高危人群［5］，AMI患者由于病情危重多需嚴格臥床休息血流緩慢，再加上PCI術后留有主動脈球囊反搏置管、臨時起搏電極導管，使患者術側下肢活動受限，增加發生下肢深靜脈血栓形成的風險。護理中應預見性做好高?；颊呱铎o脈血栓形成的評估，早期識別危險因素，采用全院統一Caprini評估量表，并根據各類的危險分層實施對應的預防措施包括：每日定時測量雙下肢周徑，有下肢腫脹和疼痛、皮膚輕度發紺、皮皮溫降低等情況通知醫師，早期行彩超檢查及時確診，指導患者肢體被動伸展行踝泵運動，預防性使用彈力梯度襪，使用過程中避免襪子折疊，配合使用間歇氣壓療法每6小時1次，病情允許情況下多飲水，早期下床活動等干預措施詳見表4。

1.2.2.4 非計劃性拔管干預措施：患者急診PCI術后留置的管道有動、靜脈置管、主動脈球囊反搏（intra-aorticballoonpumping，IABP）導管、臨時起搏電極導管、留置胃管、尿管以及監護室各類儀器工作發出的噪音及患者自身活動受限與重癥急救隨機性帶來的干擾嚴重影響患者的舒適度，致使患者對管道治療的依從性欠佳。因此臨床護士的預判、準確識別各類管道的風險是預防患者非計劃性拔管關鍵因素所在［5］。本研究采取的預防策略重點是“醫護一體化”進行非計劃性拔管的干預，包括護理評估盡早拔管，動態調整鎮靜藥物劑量與有效的醫護健康教育，反復強化預防措施的落實執行。從多方面、多維度確?；颊邔χ匾艿赖闹委熞缽男?，達到撤離管道的適應證后順利拔管，進而提高患者的治療效果縮短平均住院天數，提升護理滿意度，預防措施見表5。

表4 靜脈血栓栓塞評分標準

表5 院內UEX發生評分標準

1.2.3 效果評價 通過對AMI患者急診PCI術后護理風險事件猝死發生、出血傾向、深靜脈血栓形成、非計劃性拔管危險度量化評分標準進行危險分層，匹配相對應的干預措施。最終評價比較兩組患者的護理風險事件發生率，患者平均住院天數，以及護理滿意度變化。護理滿意度采用科室自制的滿意度調查問卷，問卷共包含20個項目，每個項目計0-5分，非常滿意計5分、基本滿意計3分、不滿意計0分，≥95分為非常滿意、80～94分為基本滿意、＜80分為不滿意。此問卷于患者轉出CCU至普通病房，由研究組成員次日進行患者回訪時發放填寫，共發放此類問卷80份，回收80份。

1.3 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數據錄入統計分析，計量資料使用均數±標準差表示，組間比較進行T檢

2 結果

兩組患者猝死發生、出血傾向、深靜脈血栓形成、非計劃性拔管四類護理風險事件比較差異均有統計學意義（P＜0.05）見表6。兩組患者的平均住院天數比較，觀察組患者的平均住院天數明顯縮短，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）見表7。觀察組護理滿意度大大提升，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。觀察組術后風險事件共有5起發生，主要表現在1例患者胸引管意外脫落；出血傾向有3例表現為皮膚穿刺點出血；靜脈血栓栓塞有1例。

表6 兩組患者護理風險事件發生例數比較

表7 兩組患者平均住院天數、護理滿意度比較

3 討論

AMI是常見的心血管急癥，病情普遍危重復雜，及早再灌注恢復梗死血管的血運治療可以顯著降低此類人群的病死率，改善預后［6］。但PCI術只是AMI患者治療的開端，其術后的出血、血栓、猝死等心血管事件的風險預防仍然是臨床關注的重點。本研究制定AMI患者急診PCI術后護理風險預測模型，分別按照不同危險因素的分值累加計成總分后為高、中、低三種危險分層依據，再實施相應的預防策略及匹配?？频淖o理內涵。通過護護、醫護之間的標準化SBAR溝通模式轉運交接、匯報病情，提高護士的語言溝通交流能力［7］。增加護士學習心血管專科知識的積極性，年輕護士也能夠積極創造條件與患者共情，更多的在護理工作中融入人文情懷實施雙心共治［8］。同時還改變護士在以往重癥監護中更多以“搶救生命”為中心的角色，轉變為關注“患者生命全周期”的護理模式。模型的評分標準讓護士在臨床實際操作中對風險預測有量化的評估依據，能夠讓護士把握重癥監護觀察的重點，提高自身綜合管理患者的能力促進患者心臟康復。本研究結果顯示：通過風險預警模型的干預，觀察組患者的護理風險事件的發生率明顯低于對照組。評估各類危險因素的分值再匹配相對應的預防策略與護理內涵，進而為醫生提供更為全面的臨床資料，減少AMI患者心血管不良事件發生，縮短平均住院日，提高護理滿意度。兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。然而，本研究也存在一定的局限性，由于急診PCI患者的例數有限，選取的樣本量較少；預測模型研究的危險因素只針對AMI急診PCI人群，未針對冠心病擇期PCI患者進行風險預測評分；個別評估表中的內容分值易受主觀變量的影響，建議在未來的研究中設置更全面的PCI患者護理風險預測模型。另外：本模型干預措施實施后仍護理風險事件5起發生，主要表現1例患者胸引管意外脫落；出血傾向有3例，表現為皮膚穿刺點出血；深靜脈血栓形成有1例。因此在后續研究中應落實更為行之有效的護理風險干預措施，排除干擾因素，減少AMI急診PCI術后患者風險事件的發生。