問：中醫(yī)四診法之根

王守富

“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變;婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見;再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。”

這句朗朗上口的順口溜，全面、系統(tǒng)而又簡明扼要地總結出中醫(yī)問診的要領，集中反映了歷代中醫(yī)人關于問診的經(jīng)驗智慧。在中醫(yī)醫(yī)學史上，這叫“十問歌”，由清代名醫(yī)陳修園修改編成，其前身叫“十問篇”，由明代名醫(yī)張介賓在總結前人經(jīng)驗的基礎上，將問診的內(nèi)容梳理、歸納、提煉成篇。

為使人們客觀、深入地認識中醫(yī)診斷的科學性和重要性，在此，我向大家介紹中醫(yī)四診法中的問診。

根據(jù)個人理解，我把問診稱為中醫(yī)的“四診之根”。

何為“四診之根”？

望、聞、問、切是中醫(yī)的四種診法。其中，望診，是指醫(yī)生通過對患者的精神、面色、形體等進行觀察，特別是通過望舌象，對其身體健康狀況作初步判斷;聞診，是指通過聽其發(fā)出的聲音、聞其說話時口中呼出的氣味等進一步推斷其疾病狀況。但這些都是醫(yī)生的直觀感受，只有深入了解疾病發(fā)生的前因后果，才能作出更加準確的診斷，這便有了問診。

問診，即中醫(yī)醫(yī)生通過詢問患者或陪同人員，了解患者疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的過程，以及目前的癥狀及其他與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。簡單講，問診，是中醫(yī)醫(yī)生通過詢問患者本人或家屬了解其疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的必要手段，是臨床診斷內(nèi)容的重要組成部分，對診斷疾病起著決定作用。因此，我把它稱之為中醫(yī)的“四診之根”。

問診怎么用？

在中醫(yī)診斷學中，問診的內(nèi)容主要包括：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等，這些內(nèi)容大多都包含在問診的“十問歌”中。

由于疾病、性別、年齡等諸多不同，問診的重點、主次也不完全相同。

問診，首先是問患者，即向患者本人了解病因。比如，有這樣一位女性眼病患者，因雙眼瞼下垂一月有余，先后在兩個三甲西醫(yī)院治療，也完成了幾乎所有與眼病相關的檢查，但仍診斷不明、治療效果不明顯。同時，治療期間的激素用到最大量，又出現(xiàn)了月經(jīng)淋漓不盡半月多、徹夜難眠等癥狀，醫(yī)生建議行腰椎穿刺腦脊液檢查，以便找到病因。在轉(zhuǎn)入某三甲中醫(yī)院后，科室立即組織全院會診。中醫(yī)醫(yī)生根據(jù)病人當下的狀況，詳細詢問了患者發(fā)病前的工作生活狀況，發(fā)病之初的表現(xiàn)與干預措施，以及住院治療病情反復等情況后才終于得知：患者此前外感風寒一周，在基本康復的時候，因生理期突然到來，起居不慎又再次受寒，接著出現(xiàn)蕁麻疹，眼瞼反復腫脹、下垂，眼球轉(zhuǎn)動困難等一系列癥狀。中醫(yī)醫(yī)生由此判斷其病因為起始外感風寒，從而誘發(fā)蕁麻疹，加之處于生理期，氣血虧虛，正氣衰弱，防御不足，又因憂慮過度引起失眠。反復外感風寒、氣血虧虛、情志不調(diào)等多種因素導致眼病發(fā)生。經(jīng)過充分討論，科室形成了中西醫(yī)結合的治療方案：一是外用針灸等方法改善眼部微循環(huán);二是內(nèi)服中藥湯劑，益氣補血扶正祛邪，調(diào)整紊亂經(jīng)期;三是用生物制劑加快其免疫功能的修復、提高;四是暫不作腰椎穿刺腦脊液檢查。診療方案實施后，患者當日的睡眠狀況得到了極大改善，一周時間，月經(jīng)恢復正常、眼瞼下垂明顯好轉(zhuǎn)，一個月后徹底治愈。從這個病例中，我們可以看出，如果沒有醫(yī)生對患者發(fā)病前后的所有影響因素進行仔細詢問和掌握，很難捕捉到關鍵病機并制定出合理的治療方案，全面且仔細的問診重要性由此可見一斑。

問診，其次是問家屬，即通過詢問家屬（陪伴者）尋找病因。臨床上，中醫(yī)醫(yī)生對不能言語，或者言語表達不明確的病人，如嬰幼兒、中風或者有智力障礙的老人，主要是通過詢問家屬或者陪護人員了解患者的病情細節(jié)。以問小兒發(fā)熱為例，醫(yī)學上，小兒發(fā)熱有病理與生理兩大類。病理性發(fā)熱需要及時就醫(yī)，但生理性發(fā)熱只需要中醫(yī)對癥處理，不用打針、輸液、吃消炎藥等。

比如，小兒食積發(fā)熱。曾有一位小孩因發(fā)熱去就醫(yī)，中醫(yī)在測量體溫的同時，又向家屬詢問了諸如小孩飲食、睡眠、二便、生長等許多情況后，告知家長，此次發(fā)熱是食積導致的，調(diào)理一下就好，并告誡家長，小孩，尤其是4歲以下的小孩，脾胃薄弱，消化力差，吃多了，容易食積發(fā)熱，通常伴隨有晚上睡覺喜歡俯臥位、躁動不安、口臭、便秘、腹脹、食欲不好等相應表現(xiàn)。特別需要注意的是，胃是有記憶的，越吃胃越大，如果吃太多，運動量跟不上，小孩很快會成為“小胖墩”，還會影響智力發(fā)育。

再如，生長性發(fā)熱。有位家長對醫(yī)生說，小孩既沒生病，也沒有吃多，但總感覺有些低燒，晚上更明顯，問是怎么回事？醫(yī)生通過仔細詢問小孩發(fā)熱的發(fā)生時間、有無規(guī)律等，最后診斷為：生長性發(fā)熱，俗稱“抽條”，并進一步解釋說，這是小孩長身高的一種生理反應，因為小孩子要長高，骨骼就要拉長，在骨骼拉長的過程中，小孩身體的體溫變化就會比較明顯。

對生長性發(fā)熱，現(xiàn)代醫(yī)學不完全認同其科學性，但中醫(yī)古籍對此早有記載，稱之為“變蒸”，宋代名醫(yī)錢乙在《小兒藥證直訣》中對“變蒸”作了詳細的解釋：“小兒在母腹中乃生骨氣，五臟六腑成而未全。自生之后，即長骨脈、五臟六腑之神智也。變者，易也，又生變蒸者，自內(nèi)而外，自下而上，又身熱，故以生之日后三十二日一變。變每畢，即有情性有異于前，何者？長生臟腑智意故也。”據(jù)考證，“變蒸”，最早記載于西晉王叔和的《脈經(jīng)·平小兒雜病證第九》，此后，隋代巢元方《諸病源候論·變蒸候》、唐代孫思邈《千金方·變蒸論》與《備急千金要方》均有研究與記述。

就醫(yī)當如何面對問診？

如前所訴，醫(yī)生問診的主要目的是找出疾病發(fā)生的根源，而不是探聽個人隱私。因此，患者就醫(yī)時，應如實回答問診的相關內(nèi)容，不要刻意隱瞞。

臨床中，有極少數(shù)人就診時，什么也不說，只伸出手讓醫(yī)師把脈，想“考一考”醫(yī)生的水平。這樣做，不利于醫(yī)生通過問診全面獲取患者病情的相關情況，進而進行正確的診斷和治療，也不利于自身的康復，實不可取。

〔作者系重慶市中醫(yī)院（市中醫(yī)研究院）黨委書記，研究員、高級經(jīng)濟師〕