預加溫可彎曲喉罩對斜視矯正術患兒麻醉氣道管理的影響

陳 靜 譚 放 徐曉雁 張 成 李雙雙

喉罩作為一種有效的聲門上通氣裝置，具有操作簡便、置入過程對血流動力學影響小、維持通氣方便等優點，已在臨床得到普及[1-2]。可彎曲喉罩是一種特殊設計的喉罩，與傳統喉罩相比，能夠任意彎曲，可塑性強,操作簡便，已在全身麻醉的氣道管理中被逐漸普及，尤其是在頭面部手術麻醉中[2-3]。可彎曲喉罩的置入為盲探性操作，而患兒氣道黏膜柔嫩、血管豐富，故術中存在發生咽喉部并發癥的風險[4-5]。已有研究[6]顯示，手術麻醉前使用預加溫的SLIPA喉罩行氣道管理可明顯降低高齡患者咽喉部損傷的發生率。本研究收集全身麻醉下行斜視矯正術的患兒病例資料，擬探討預加溫的可彎曲喉罩應用于小兒斜視矯正術氣道管理的效果，以及其對患兒術后咽喉部并發癥發生率的影響，以期尋找更為完善的麻醉氣道管理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年3月—2018年1月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院擇期行全身麻醉下斜視矯正術的患兒120例，性別不限，年齡范圍4～10歲，年齡(6.61±1.88)歲，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病，近期上呼吸道感染，急、慢性咽炎病史。采用隨機數字表法將患者分為加溫組和對照組，每組各60例。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。入組患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 麻醉誘導前將可彎曲喉罩連同潤滑用0.9%氯化鈉溶液置入40 ℃恒溫箱中預熱30 min。患兒術前均禁食、禁飲。入手術室后常規監測心電圖、血壓和經皮動脈血氧飽和度，并開放靜脈通路。兩組患兒均經靜脈緩慢推注丙泊酚3～5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.1 mg/kg行麻醉誘導，待患兒入睡后予右美托咪定1 μg/kg滴鼻。加溫組使用預加溫的0.9%氯化鈉溶液潤滑的可彎曲喉罩；對照組使用室溫(22～24 ℃)放置的0.9%氯化鈉溶液潤滑的可彎曲喉罩。喉罩的置入均由同一位經驗豐富的麻醉科醫師操作完成。使用壓力表監測喉罩套囊壓力，調節壓力為40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。術中予2%～3%七氟烷吸入維持麻醉，術畢關閉七氟烷后送至術后復蘇室。

1.3 觀察指標 記錄兩組患兒的一般情況，喉罩置入前、后血流動力學指標(平均動脈壓和心率)，記錄喉罩置入時間(以喉罩接觸牙齒開始至呼氣末二氧化碳分壓顯示為正常方波為止)和置入操作次數。使用纖維支氣管鏡對喉罩對位情況進行分級。測量并記錄喉罩的氣道密封壓(測量方法：停止機械通氣，關閉呼吸環路的呼氣活瓣，將氧流量調至3 L/min后，記錄氣道壓力上升過程中口咽處出現漏氣聲音時的壓力值)。記錄手術時間、患兒蘇醒時間和拔除喉罩后咽痛發生率。

2 結 果

2.1 一般情況和手術時間、蘇醒時間比較 兩組間患兒的年齡、體重、身高、手術時間和蘇醒時間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況和手術時間、蘇醒時間比較

2.2 血流動力學指標比較 兩組患兒喉罩置入前、后平均動脈壓和心率的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒置入喉罩前、后血流動力學指標的比較

2.3 喉罩置入情況與并發癥比較 兩組患兒喉罩置入時間和置入次數(1/2次)的差異均無統計學意義(P值均>0.05)；喉罩置入后氣道密封壓和纖維支氣管鏡分級(1/2/3/4級)的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。拔除喉罩后，加溫組患者咽痛發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者喉罩置入情況與并發癥發生率的比較 (n=60)

3 討 論

本研究比較了40 ℃預加溫處理和室溫處理的可彎曲喉罩在小兒斜視矯正術麻醉中氣道管理的效果，以及咽喉部并發癥發生率的差異，考慮到涂抹潤滑劑后可彎曲喉罩表面溫度會下降，因此對作為潤滑劑的0.9%氯化鈉溶液進行同等加溫處理。選擇合適型號的喉罩是術中麻醉氣道管理成功的關鍵。本研究根據患兒的年齡和體重選擇合適型號的喉罩，患兒體重為10 ～20 kg選擇2號喉罩,>20～30 kg選擇2.5號喉罩,>30～50 kg選擇3號喉罩，避免了因喉罩尺寸不合適對患兒氣道產生影響[7]。兩組患兒喉罩置入前、后平均動脈壓和心率的差異均無統計學意義，表明預加溫和室溫處理的可彎曲喉罩的置入對患兒血流動力學的影響無差異。

本研究結果顯示，加溫組和對照組患兒喉罩置入時間和次數的差異均無統計學意義，表明預加溫對可彎曲喉罩置入的操作難度無明顯影響。有研究[8-9]結果表明，預加溫可促進I-gel喉罩和SLIPA喉罩材質軟化，使之與患者咽腔解剖結構更好地貼合，相較于置入室溫組喉罩的患者，更易獲得較高的氣道密封壓。然而，也有研究[10-12]結果顯示，預加溫并未使I-gel喉罩和SLIPA喉罩的氣道密封壓提高。本研究結果顯示，預加溫組與室溫組喉罩氣道密封壓的差異無統計學意義。究其原因，相比于I-gel喉罩和SLIPA喉罩，可彎曲喉罩充氣后與口咽腔貼合較好，因而預加溫并不能提高其氣道密封壓。本研究應用纖維支氣管鏡對置入的喉罩進行了定位和分級，兩組患兒的纖維支氣管鏡分級的差異無統計學意義。有研究[13]結果表明，纖維支氣管鏡分級是喉罩對位是否良好的重要評價指標。但也有研究[14]結果表明，纖維支氣管鏡并非檢驗喉罩解剖對位是否理想的金標準，分級好并不代表喉部密封性好。因此，預加溫處理并沒有顯著改善可彎曲喉罩置入的對位分級和通氣密封性。

行斜視矯正術的患兒是一群特殊的就醫群體。已有研究[8-12]結果顯示，使用預加溫喉罩可顯著降低患者咽喉部損傷的發生率，提高患者術中、術后的舒適度。本研究結果顯示，加溫組術后咽痛發生率為1.67%，顯著低于對照組的13.33%，表明預加溫的可彎曲喉罩輔以預熱的0.9%氯化鈉溶液潤滑，通過改變溫度、軟化材質、降低喉罩前端韌度，降低了術后患兒咽痛的發生率。

綜上所述，在患兒斜視矯正術全身麻醉的氣道管理中，使用加溫預處理的可彎曲喉罩，一方面，不會影響喉罩置入的操作、置入位置的分級和通氣性能；另一方面，顯著降低了患兒術后咽痛的發生率，提高了圍術期患兒的舒適度及其家屬的滿意度，值得深入研究和進一步推廣。