結節粗鈣化形態對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

鄭莉，涂云飛，許麗

河南大學附屬南石醫院1超聲科，3病理科，河南 南陽 473065

2南陽醫專附屬中醫院外科，河南 南陽 473065

甲狀腺癌屬于內分泌系統發病率最高的惡性腫瘤，最主要的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC），占所有甲狀腺癌的84%，且發病率呈快速增長趨勢，隨著超聲技術的發展，越來越多的微小結節能夠被檢出，雖然甲狀腺乳頭狀癌惡性程度不高，但仍有一定的侵襲性，并可能出現頸部淋巴結轉移、局部侵犯甚至遠處轉移等表現。甲狀腺結節超聲特征包括低回聲、縱橫比＞1、形態不規則、邊界模糊等特點，微鈣化目前被認為是評估甲狀腺結節高風險的重要超聲特征，但除微鈣化外的其他鈣化形式同樣對結節良惡性有一定的預測價值，目前關于結節內粗鈣化是否對甲狀腺影像學報告及數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）評分及診斷產生影響的相關研究較少。本研究探討甲狀腺乳頭狀癌結節內粗鈣化的形態特點，了解其對甲狀腺影像報告和數據系統分類評分的影響，以期為臨床診斷提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月河南大學附屬南石醫院收治的甲狀腺結節患者。納入標準：①年齡≥18周歲；②超聲檢查證實為實性結節；③結節內有鈣化，且鈣化最大直徑＞2 mm；④惡性結節術中病理學檢查均為PTC。排除標準：①臨床資料不完整；②結節內存在特殊類型的鈣化，如蛋殼樣鈣化等；③既往有甲狀腺手術史。根據納入和排除標準，本研究共納入150例甲狀腺粗鈣化結節患者，結節數150個，其中良性結節110例，男25例，女85例；年齡（52.36±4.23）歲；惡性結節40例，男11例，女29例；年齡（52.39±3.98）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用飛利浦iU22型多普勒超聲儀進行檢查，頻率為5～12 MHz，患者仰臥位，暴露頸部，對原發腫瘤結節直徑、結節個數，以及肌群、氣管、食管、血管和淋巴結情況進行綜合分析，截取圖像后保存至醫學影像工作站后進行分析。超聲檢查包括獲取結節形態、內部回聲、結節邊界、結節縱橫比。收集患者性別、年齡、發病情況等資料，統一錄入到計算機系統進行分析。

1.3 觀察指標及評價標準

以病理學檢查結果為金標準，根據粗鈣化形態分為規則型和不規則型，根據分布形式分為周邊型、中央型和混合型，比較不同形態和分布情況粗鈣化結節對PTC的診斷價值，分析規則或不規則型粗鈣化結節與甲狀腺TI-RADS評分效能的關系。根據2017年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）TI-RADS分類系統將結節分為TR1～5類，以TR3類為界，TR1～3判定為超聲評估良性，TR4～5判定為超聲評估惡性，若超聲評估為惡性，病理結果為良性，為評分偏高；超聲評估為良性，病理結果為惡性，為評分偏低；結果一致為正確。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 病理學結果

150個粗鈣化結節中，病理結果顯示良性結節110個，其中結節性甲狀腺腫65個，甲狀腺腺瘤35個，纖維增生結節10個；病理結果為惡性結節40個，均為PTC。

2.2 粗鈣化形態的比較

PTC患者粗鈣化形態不規則率為80.00%（32/40），明顯高于良性結節患者的50.91%（56/110），差異有統計學意義（χ=10.237，P=0.001）。PTC患者的結節最大直徑為（10.26±2.11）mm，明顯小于良性結節患者的（14.72±2.03）mm，差異有統計學意義（t=11.775，P＜0.01）。

2.3 粗鈣化分布形式的比較

40例PTC粗鈣化結節中，周邊分布11例、中央分布22例、混合分布7例，110例良性結節中，周邊分布52例、中央分布26例、混合分布32例。其中PCT患者粗鈣化結節中央分布不規則率高于良性結節患者，差異有統計學意義（χ=5.865，P=0.015），PTC患者和良性結節患者粗鈣化形態在周邊和混合型分布不規則率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 PTC和良性結節的粗鈣化分布形式[n（%）]*

2.4 不規則型粗鈣化對PTC的診斷效能

不規則型粗鈣化診斷PTC的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為70.00%（28/40）、69.09%（76/110）、45.16%（28/62）、86.36%（76/88）、69.33%（104/150）。（表2）

表2 不規則型粗鈣化診斷PTC的結果與病理診斷結果的對照

2.5 TI-RADS評分診斷粗鈣化結節形態的結果與病理結果的對照

病理結果顯示，粗鈣化結節形態規則62例，不規則88例。TI-RADS評分診斷粗鈣化結節形態，在62個規則粗鈣化結節中，30個評估正確，32個評估出現偏差；在88個不規則粗鈣化結節中，70個評估正確，18個評估出現偏差，其中大部分結節評分偏高，少部分為評分偏低。（表3）

表3 TI-RADS評分診斷粗鈣化結節形態的結果與病理結果的對照

3 討論

甲狀腺癌屬于頭頸部最為常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年增高趨勢，PTC屬于其中最常見的類型，發病因素包括電離輻射、接觸化學性物質等多種原因，但確切的發病機制目前尚不明確。頸部的解剖結構極為復雜，對頸部淋巴結的鑒別極為困難，傳統的病理學檢查是臨床診斷頸部淋巴結的金標準，但部分淋巴結由于解剖位置較偏無法定位，且與毗鄰周圍的重要器官，在診斷上存在一定困難。CT檢查對直徑＜1 cm淋巴結的診斷靈敏度不高，無法進行準確判斷，磁共振成像可以提升空間分辨率并呈三維成像，優勢顯著，但價格昂貴。有研究認為，超聲對于惡性淋巴結的檢查優勢更為明顯，惡性淋巴結的內部回聲不均勻、淋巴門呈偏心狀或消失狀態、淋巴結血流分布呈中央型與邊緣型，血管的管徑粗細不均勻導致淋巴結外形扭曲，受壓移位后淋巴結內呈放射狀分支，形態不對稱。研究顯示，低回聲是甲狀腺結節最常見的超聲特征之一，從病理學角度分析，結節內部回聲的高低往往與細胞及間質的占比及膠原纖維含量有關，PTC患者常表現為低回聲與其腫瘤細胞豐富而間質成分相對較少相關。既往研究對甲狀腺結節鈣化的超聲分型較為籠統，目前尚無統一標準，但微鈣化、粗鈣化和環狀鈣化已成為相對公認的類型，微鈣化和環狀鈣化的形態相對簡單且易于判斷，相關報道較多，伴有環狀鈣化的結節中出現內部低回聲、鈣化環增厚和鈣化連續性中斷的超聲特征，則應懷疑惡性結節。

研究顯示，粗鈣化結節大小及形態變化復雜，且直徑越大的粗鈣化后方回聲衰減給超聲研究帶來的困難越大，目前有關粗鈣化的超聲報道很少見。良性結節多為膨脹性生長，形態多呈規則的圓形、橢圓形，因此其鈣化也表現為相應的圓形或橢圓形，惡性結節由于腫瘤細胞生長迅速，導致腫瘤中血管及纖維組織過度增生形成鈣鹽沉積進而出現鈣化，且惡性結節常為浸潤性生長，無包膜，瘤體邊緣多呈不規則的分葉狀及成角狀。本研究結果顯示，PCT患者粗鈣化結節中央分布不規則率高于良性結節患者（P＜0.05），提示粗鈣化結節中央分布在PTC診斷中值得重視。這可能是因為良性結節中多發生營養不良性鈣化，甲狀腺結節周邊纖維結締組織增生進而發生纖維化、鈣化；粗鈣化常常分布于結節周邊，而惡性結節內不同區域的血管生長速度不一致，腫瘤細胞內部或中央區的血管生長速度高于邊緣區，導致不規則粗鈣化常以中央型的分布形式出現在惡性結節中。

進一步分析發現，通過對TI-RADS評分診斷粗鈣化結節形態的結果與病理結果的比較發現，TI-RADS評分診斷粗鈣化結節形態，在62個規則型粗鈣化結節中，30個評估正確，32個評估出現偏差；在88個不規則粗鈣化結節中，70個評估正確。TI-RADS分類系統中關于鈣化形態及分布形式的相應評分并沒有細化標準，導致評分過高而出現假陽性，尤其對于超聲表現為實性低回聲的良性結節的基礎評分己達到4分，加上鈣化評分最低為1分，則最終得分將超過5分，按照TI-RADS分類評估其最低分類為TR4。有學者也發現，部分良性結節呈膨脹性生長時，其邊緣常可出現細窄的無N聲暗帶，或可稱為聲暈，該征象的形成一般與結節周邊的環繞血管、周圍組織受壓和包膜有關，但仍有13%～24%的PTC患者也會表現出這一征象，多數考慮是醫師在使用TI-RADS分類評估時誤認為結節浸潤性生長時表現的模糊邊界而使TR評分過高，特別是伴有粗鈣化結節時，幾項可疑惡性征象的疊加可能會導致超聲醫師的判斷從主觀上向惡性結節傾斜最終導致評估偏差。

本研究結果顯示，150個粗鈣化結節中，病理結果顯示惡性結節40個，均為PTC。PTC患者中不規則型粗鈣化較多，提示粗鈣化形態在良惡性結節診斷中具有一定價值。對結節粗鈣化形態分析發現，不規則型粗鈣化診斷PTC的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為70.00%、69.09%、45.16%、86.36%、68.00%，提示不規則型粗鈣化形態對于判斷結節性質具有一定價值。本研究結果顯示，中央型分布的不規則型粗鈣化高度提示PTC的可能，周邊型分布的規則型粗鈣化則提示良性結節的可能大，為臨床診斷PTC提供了一定參考價值。本研究結果顯示，規則型粗鈣化結節的分類評估偏差多表現評分偏高，而不規則型粗鈣化結節的分類評估則相對準確，為臨床超聲診斷PTC并合理通過結節情況進行診斷提供了依據。但本研究納入的樣本量小，特別是超聲表現為不規則型粗鈣化的惡性結節數量少，同時對于粗鈣化形態判斷具有一定的主觀性，可能導致結果出現偏倚，因此還需要與超聲新技術聯合進行檢查以提高準確度。

綜上所述，粗鈣化結節的形態和分布對PTC篩查具有一定價值，且與TI-RADS分類評分存在一定關聯。