超聲造影及彈性成像技術在乳腺癌新輔助化療療效評估中的應用價值

周艷珂，李潛#，田婧，王敬敏，郭曉霞，喬森焱

1鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院超聲科，鄭州 450000

2河南中醫藥大學第一附屬醫院超聲科，鄭州 450099

3鄭州市第三人民醫院病理科，鄭州 450099

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，好發于絕經前后，對女性的生命健康造成巨大威脅。乳腺癌根治術是控制病情進展的最有效方法之一，多項研究證實其可改善患者預后，但隨著相關研究的不斷深入，目前發現單一采用手術治療的療效存在一定局限性。目前乳腺癌患者的治療以綜合治療為主，并結合化療、手術、放療等多種手段，可積極改善患者預后。新輔助化療是近年來逐漸應用于臨床的化療方案，部分患者可通過新輔助化療獲得手術機會。目前普遍認為，新輔助化療過程中藥物的使用劑量、化療持續時間、化療選擇藥物等均會影響患者預后，因而，有效評估新輔助化療的療效對指導臨床選擇合適的治療方案具有重要意義。病理檢查是評估乳腺癌療效的金標準，但該方法有創，檢查過程存在一定風險，超聲造影及超聲彈性成像技術是乳腺癌患者常用的超聲檢查方法，但目前關于二者在乳腺癌新輔助化療療效評估中的相關報道較少，缺乏足量文獻加以證實。鑒于此，本研究旨在探討超聲造影及超聲彈性成像技術在乳腺癌新輔助化療療效評估中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年1月鄭州大學附屬腫瘤醫院和鄭州市第三人民醫院收治的100例乳腺癌新輔助化療患者。納入標準：①符合《診斷病理學》中關于乳腺癌的病理診斷標準；②行乳腺根治術；③既往未接受化療；④均為女性。排除標準：①無法實施新輔助化療；②合并其他部位惡性腫瘤；③中途實施其他化療方案；④發生遠處轉移；⑤合并重要臟器功能不全；⑥伴精神性疾病。100例乳腺癌新輔助化療患者中，年齡34～59歲，平均（46.8±11.4）歲；乳腺癌原發、單發病灶共100處，其中左側52處，右側48處；臨床分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期6例，Ⅲa期60例，Ⅲb期21例，Ⅲc期5例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者采用新輔助化療TEC方案，即75 mg/m多西他賽+60 mg/m表柔比星+600 mg/m環磷酰胺，21天為1個周期，所有患者均接受新輔助化療7個周期，手術治療在最后一次化療結束后2周開始。新輔助化療結束后2天，所有患者均進行超聲檢查，儀器為飛利浦公司生產的Philips EPIQ7超聲診斷儀，探頭頻率為L5～12 MHz，檢查前患者仰臥位，乳房外側病灶患者取相應的側臥位，保證病灶方向朝上，暴露雙側腋窩及乳房，然后涂耦合劑，獲取患者病灶內部回聲，選定患者病灶最大切面，測量病灶最大直徑，完成常規超聲檢查后進行超聲彈性成像檢查，勾畫感興趣區域，保證感興趣區域超過病灶范圍的2倍及以上，確定彈性圖取樣框后，使用超聲探頭對受檢部位施加適當壓力，同時檢查者使用中等力度震動病灶，獲取相關數據及圖像。超聲造影檢查使用L4-18探頭，設置機械指數為0.08～0.16 MHz，造影劑選擇六氟化硫微泡，注射4.8 ml造影劑后使用5 ml生理鹽水沖洗管道，將超聲探頭固定，2 min內觀察病灶的灌注過程，獲取相關圖像，并計算出患者病灶部位的最大直徑。

1.3 觀察指標及評價標準

由2名經驗豐富的診斷醫師對超聲造影聲像圖及超聲彈性成像進行雙盲法診斷，并以病理學檢查結果作為金標準，分別計算兩種超聲檢查方法的準確度、靈敏度、特異度。

參考Miller-Payne系統分級標準對患者治療效果進行病理學評價，將患者治療前后腫瘤消退情況分為1、2、3、4、5級，其中無法找到殘存腫瘤細胞，有時可見導管內癌成分，間質內存在泡沫狀組織細胞，判定為5級；腫瘤細胞壞死、退變＞90%，僅殘存少量腫瘤細胞，判定為4級；腫瘤細胞壞死、退變達30%～90%，判定為3級；腫瘤細胞壞死、退變＜30%，判定為2級；腫瘤細胞無明顯改變或僅有少數腫瘤細胞壞死、退變，判定為1級。Miller-Payne系統分級為1～3級判定為病理無效，4～5級判定為病理有效。

參考實體瘤療效評估標準評價患者超聲造影及彈性成像檢查結果，將患者病灶最大直徑情況分為完全緩解、部分緩解、疾病穩定及疾病進展，其中超聲圖像測量結果顯示病灶最大直徑升高20%及以上判定為疾病進展；病灶最大直徑降低30%以內或升高20%以內判定為疾病穩定；病灶最大直徑降低30%及以上判定為部分緩解；病灶完全消失，且無新病灶出現，判定為完全緩解。其中完全緩解、部分緩解判定為有效，疾病進展及疾病穩定判定為無效。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 超聲造影與超聲彈性成像檢查評估乳腺癌新輔助化療療效與病理學結果的對照

病理學檢查結果中，14例化療后病灶消失，65例化療后病灶縮小，21例化療后病灶無明顯變化或增大。超聲造影檢查評估乳腺癌新輔助化療療效的靈敏度、特異度、準確度分別為92.41%（73/79）、85.71%（18/21）、91.00%（91/100），超聲彈性成像檢查評估乳腺癌新輔助化療療效的靈敏度、特異度、準確度分別為 87.34%（69/79）、71.43%（15/21）、84.00%（84/100），差異均無統計學意義（P＞0.05）。超聲造影及彈性成像檢查評估乳腺癌新輔助化療療效結果與病理學檢查結果的一致性均較好 （Kappa=0.689， P=0.014； Kappa=0.648， P=0.029）。（表1）

表1 超聲造影與超聲彈性成像評估乳腺癌新輔助化療療效的結果與病理學結果的對照

2.2 超聲造影與超聲彈性成像評估乳腺癌新輔助化療療效的ROC曲線

ROC曲線顯示，超聲造影評估乳腺癌新輔助化療療效的AUC為0.824（95%CI：0.747～0.921），超聲彈性成像為 0.815（95%CI：0.785～0.896）。（圖1）

圖1 超聲造影與超聲彈性成像評估乳腺癌新輔助化療療效的ROC曲線

3 討論

隨著腫瘤醫學的不斷發展，新輔助化療的出現使部分中晚期腫瘤患者獲得手術可能，目前研究證實，新輔助化療在乳腺癌患者中應用的主要意義為減少放療，縮小手術范圍，使病灶瘤體退縮，同時可評估腫瘤對化療藥物敏感性。多項Meta分析的證實，新輔助化療在乳腺癌患者中的應用可改善患者總生存期。隨著新輔助化療的不斷應用，化療后患者手術時機的選擇與化療效果密切相關，早期評估患者化療效果對于指導臨床治療工作具有重要意義。組織病理學檢查作為療效評估的金標準已成為目前共識，但該方法為有創檢查，存在一定風險，影像學檢查因其無創性，被廣泛應用于新輔助化療患者的療效評估中。目前多項研究顯示，核磁共振檢查相關動力學參數與組織病理學檢查結果具有明顯相關性，能較好評估患者化療效果，但實際應用過程中磁共振成像檢查價格昂貴，給需早期多次評估病情的患者帶來巨大經濟壓力。超聲檢查因其無創、簡便、價格低廉等優勢，在多種疾病診斷評估中發揮重要作用。超聲造影利用造影劑的注入，通過探頭可直接觀察到病灶部位血流信號強度及其變化情況，可根據檢測數據作出強度-時間曲線，利用相關參數可對病灶的具體情況作出評估，與常規超聲比較可提高其定性診斷能力，且具有一定的定量診斷能力。超聲彈性成像技術在檢查過程中利用探頭對組織施加壓力，病灶感興趣區被壓縮，超聲探頭發出信號后利用反射信號接收的時間差計算病灶部位的位移值、應變值及彈性系數，而后利用超聲灰階成像技術顯示病灶內部圖像。

本研究結果顯示，100例乳腺癌新輔助化療患者的病理結果中14例病灶消失，21例病灶無明顯變化，65例患者病灶縮小，超聲造影及超聲彈性成像評估結果與病理結果均有較高的一致性；超聲造影及超聲彈性成像的靈敏度、準確度及特異度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），超聲造影評估乳腺癌新輔助化療療效的AUC為0.824，超聲彈性成像為0.815，說明兩種檢查方式對乳腺癌新輔助化療療效的評估價值均較高。李山嶺等采用正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT評估乳腺癌新輔助化療的效果，結果顯示，PET/CT可早期評估乳腺癌新輔助化療后的臨床療效，為患者進一步診治提供參考。翟戰勝等采用動態增強磁共振技術（dynamic contrast enhancement-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）定量參數聯合彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）評估乳腺癌新輔助化療效果，以化療后的病理結果為金標準，結果顯示，聯合檢查準確度為91.11%，Kappa值為0.82，靈敏度為88.46%，特異度為94.74%，與本研究結果類似，表明超聲造影及彈性成像在評估效果方面無差異，但兩種檢查方式從不同角度進行效果評估，臨床應用過程中可結合患者的實際情況選擇適當的檢查方式。超聲造影中的造影劑進入血液可產生微泡，在超聲探頭創造的聲場中產生高強背向散射，此外利用造影劑的非線性效應，增強造影過程中的圖像對比度，可獲取準確的組織信息，對同一病灶區域治療前后的圖像進行分析后可明確其血供情況，進而對評估效果作出判斷。但超聲造影存在一定的局限性，在實際檢查過程中超聲探頭無法隨意移動，檢查范圍僅局限于探頭所覆蓋的單一病灶，此外造影劑血管通透性較差，對于血管外的組織無法進行增強顯示。超聲彈性成像根據受檢部位的組織硬度作出相關判斷，研究證實，乳腺癌新輔助化療過程中病灶組織會出現正常組織結構的喪失，同時伴隨大量纖維組織增生及炎性細胞浸潤，組織內部硬度會出現改變，利用與周圍正常組織彈性系數的差異性可評估腫瘤病灶變化情況。但部分研究顯示，超聲彈性成像在實際應用過程中存在腫瘤彈性系數不均等不足，易導致漏診及誤診。本研究結果提示，超聲造影及超聲彈性成像均可實現對乳腺癌新輔助化療患者療效的評估，但兩者均存在一定的局限性，未來研究中可對患者病灶部位血流、硬度、密度等多種指標進行測量，以期提高對患者治療效果的評估價值。

綜上所述，超聲彈性成像及超聲造影在評估乳腺癌新輔助化療患者療效方面與病理學檢查結果具有較高的一致性，兩者的評估效能相當，臨床實際應用過程中可結合患者的實際情況選擇適合的檢查方法。