后腹腔鏡腎部分切除術中熱缺血時間對腎腫瘤患者腎功能及并發癥的影響

盧燦峰，劉剛，竇中嶺

河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科，河南 洛陽 471000

腎臟惡性腫瘤近年來發病率呈升高趨勢，腎癌的檢出率和診斷符合率均顯著提高，手術治療是腎癌重要的治療方法，隨著手術技巧提升和器械改進，腎部分切除術已經取代了傳統的根治性腎切除手術，可以最大程度地保留殘余有效腎單位，盡量減少術后腎功能損失。近年來研究發現，腹腔鏡手術操作難度較大，術中難以對腎臟進行持續有效的低溫保護措施，因此術中腎臟熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）可能會延長，加重患者腎臟再灌注損傷，導致術后腎臟功能減退的概率顯著提升。但是目前關于WIT對患者術后腎臟功能影響情況的臨床分析報道較為少見。本研究觀察了WIT對后腹腔鏡腎部分切除術（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）患者術后腎功能及并發癥的影響，以期為臨床提供指導和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月在河南科技大學第一附屬醫院接受RLPN的腎腫瘤患者的病歷資料。納入標準：①18～65歲；②術前經病理檢查確診為腎腫瘤；③未發生遠處轉移。排除標準：①既往有腹腔感染或腹部手術史；②合并心、腦、肺等其他器官嚴重疾病。根據納入、排除標準，共納入90例患者，按WIT分為WIT≤30 min組68例和WIT＞30 min組22例。WIT≤30 min組中，男48例，女20例；年齡34～64歲，平均（54.24±6.97）歲。WIT＞30 min組中，男15例，女7例；年齡35～65歲，平均（54.31±7.25）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法

經口行氣管插管，給予患者芬太尼和異氟醚吸入復合麻醉，三孔法操作，經腹膜后途徑進入，游離腎動脈及其分支，確定腫瘤位置后自腫瘤周邊腎周脂肪囊進入，游離腎包膜及腎周脂肪，完全暴露腫瘤及周邊正常腎臟實質，使用無損傷鉗鉗夾腎動脈，距腫瘤周邊0.5～1.0 cm正常腎組織剪開腎實質，切除腫瘤和表面腎周脂肪和周邊正常腎實質，2-0倒刺線全層連續縫合創面，解除腎動脈阻斷，恢復血流。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術前、術后1個月的腎功能，手術前、術后3天的內皮功能、炎癥因子水平，術后3個月內并發癥發生情況的差異。抽取患者空腹靜脈血3 ml，2000 r/min離心30 min，采用電化學免疫試驗測定血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）濃度，采用酶聯免疫吸附試驗測定白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、一 氧 化 氮（nitric oxide，NO）、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、內皮素 1（endothelin1，ET-1）濃度。腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）=（140-年齡）×體重/肌酐濃度（ml/dl）×72，女性在此基礎上乘以0.85。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術前后腎功能指標的比較

手術前，兩組患者Scr、BUN、總腎GFR水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月，WIT＞30 min組患者總腎GFR水平低于WIT≤30 min組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者Scr、BUN水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表 1）

表1 手術前后兩組患者腎功能指標的比較

2.2 手術前后炎癥因子水平的比較

手術前，兩組患者IL-10、IL-6、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3天，兩組患者的IL-10、IL-6、CRP水平均高于本組手術前（P＜0.05），且WIT＞30 min組患者IL-10、IL-6、CRP水平均明顯高于WIT≤30 min組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 手術前后內皮功能的比較

手術前，兩組患者NO、ET-1、vWF水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3天，WIT＞30 min組患者NO、vWF水平均高于WIT≤30 min組，ET-1水平低于WIT≤30 min組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者內皮功能指標的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

WIT＞30 min組患者發生腎皮質萎縮4例，漏尿1例，并發癥總發生率為22.73%（5/22），WIT≤30 min組患者發生腎皮質萎縮1例，漏尿0例，并發癥總發生率為1.47%（1/68）。WIT＞30 min組患者并發癥總發生率明顯高于WIT≤30 min組患者，差異有統計學意義（χ=8.896，P=0.003）。

3 討論

腎癌指的是起源于腎臟泌尿小管的上皮系統惡性腫瘤，占所有腫瘤的2%～3%，近年來發病率呈升高趨勢，對患者生活質量與生命安全產生嚴重的影響。中國各地區腎癌的發病率差異較大，男女患者發病率比例為1.83∶1，城市地區是農村地區發病率的4.31倍。手術治療是目前臨床治療腎癌的重要方式之一，手術過程中盡可能多地保留腎臟實質可以預防隨后的腎臟疾病和相關疾病，保留腎單位手術可在局部腎腫瘤中提供有效的長期益處。在開展手術過程中，腎動脈夾閉是開展手術重要的保障，但是腎動脈被夾閉時腎臟缺血就會發生，目前臨床對于腎臟可忍受最長的并且對腎功能造成損傷最小的WIT仍然存在著很大的爭議。熱缺血損傷屬于缺血再灌注損傷的類別，缺血再灌注損傷的發生是由于消耗了三磷酸腺苷，造成過度的細胞因子和炎癥介質釋放，導致細胞死亡和不可逆轉的組織損傷，因此WIT對于手術后腎臟功能的影響可以了解對患者腎功能損害程度情況。本研究中，術后1個月，WIT＞30 min組患者的總腎GFR水平低于WIT≤30 min組，提示WIT＞30 min對于患者術后腎GFR水平會產生影響，造成腎臟功能減退。

本研究還發現，術后3天，兩組患者的IL-10、IL-6和CRP水平均較術前增高，且WIT＞30 min組患者IL-10、IL-6和CRP水平均明顯高于WIT≤30 min組，提示WIT＞30 min對患者術后體內炎癥反應程度影響更為嚴重，術后炎癥水平升高。IL-10、IL-6和CRP均是監測炎癥反應程度最為常用的因子，說明WIT＞30 min對患者手術過程中形成炎癥反應刺激更為強烈，考慮與手術過程中患者體內無法進行有效代償導致炎癥瀑布形成有關。研究顯示，腎臟熱缺血再灌注后產生大量的氧自由基，正常狀態機體不停產生氧自由基，又不斷將其及時清除，維持在一個平衡的狀態，但是在腎臟熱缺血再灌注后這個平衡被打破，導致氧自由基大量被產生。本研究中，術后3天，WIT＞30 min組患者的NO、vWF水平均高于WIT≤30 min組，ET-1水平低于WIT≤30 min組，提示WIT＞30 min對患者術后內皮功能產生抑制作用。WIT延長后氧自由基不斷攻擊細胞膜，膜脂質形成過氧化，改變血管正常功能，細胞能量代謝障礙；氧自由基還破壞核酸和染色體，造成染色體畸變、DNA堿基改變、修飾、斷裂和交聯，造成細胞功能障礙形成。本研究顯示，WIT＞30 min組患者腎皮質萎縮、漏尿發生率為22.73%，高于WIT≤30 min組患者，提示WIT＞30 min會增加術后患者并發癥發生。目前臨床認為為了減少腎臟WIT，一方面可以采取低溫措施降低腎臟溫度，讓患者腎臟代謝活性降低，耐受較長時間熱缺血，有學者報道使用冰屑可以降低腎臟溫度，相當于間接縮短了腎臟的WIT。另一方面術中應注意使用腎臟翻轉技術，可以在手術過程中小心轉動腎臟，防止腎臟血管撕裂，可以降低手術復雜程度，手術過程中游離腎臟表面脂肪囊可以增加手術空間，有助于醫師對于解剖標志的判斷，減少手術并發癥發生。

本研究證實了在RLPN中WIT＞30 min會對患者術后腎臟功能產生影響，同時體內炎癥反應更強烈，內皮功能抑制顯著，提示臨床手術前應完善術前準備工作，充分評估圍手術期患者的全身及腎功能情況，熟練掌握腹腔鏡操作技術，盡可能縮短WIT，減少術后早期腎功能減退發生。但是本研究不是大樣本研究，隨訪監測術后腎功能變化僅局限于早期，而且未能進行多因素回歸分析了解WIT是否為術后腎臟功能減退的影響因素，因此還需要進一步擴大樣本量、開展前瞻性研究論證分析。

綜上所述，WIT會影響RLPN患者術后腎功能及并發癥，其中WIT＞30 min對患者的影響較大。