基于焦點解決模式改善初次診斷腫瘤患者情緒及應對方式的應用研究△

石躍，武曌，杜紅娣，賴小星

中國醫學科學院北京協和醫院保健醫療部，北京 100010

腫瘤是一種危害個體生命的負性生活事件，近十年來在中國的發病率每年保持約3.9%的增幅，平均每天超過1萬人被確診為腫瘤。腫瘤的病死率高，健康損害嚴重，其病情特點和預后形成了“談癌色變”的疾病社會心理基礎。腫瘤確診事件（events of cancer diagnosis，ECD）往往啟動患者的否認→憤怒→無助→正視心理過程。由于腫瘤確診的社會意義及預后特征，使之成為一種心理創傷的起點。腫瘤患者一旦確診，會產生強烈的心理應激，容易產生恐懼、焦慮與孤獨等負性情緒。腫瘤確診如果未及時給予干預、疏導，將會影響患者的情緒反應及應對方式，甚至會影響患者后續的治療。焦點解決模式是一種臨床心理干預模式，起源于美國，在充分尊重個體、相信自身資源和潛能的基礎上，把問題焦點集中在患者的正向方面，通過與患者交談，最大化地挖掘患者自身的力量、優勢、資源和潛能，調動患者自身主觀能動性來達成患者期望的目標。駱宏博士將該模式引入中國，其應用領域從心理護理逐漸擴展到健康教育、康復護理等，均取得較好效果。本研究嘗試對初次診斷腫瘤患者應用焦點解決模式以改善其情緒及應對方式，取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2019年3月至2020年8月在中國醫學科學院北京協和醫院初次診斷為腫瘤的80例患者為研究對象。納入標準：根據病理結果初次確診為腫瘤，尚未接受手術治療；患者自知病情；預期生存期＞6個月；知情同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：無法溝通，既往診斷心理疾病。將2019年3—11月的40例患者作為對照組，2019年12月至2020年8月的40例患者作為試驗組。研究過程中共失訪7例，對照組3例（其中2例中途退出，1例病情變化），試驗組4例（其中2例中途退出，2例病情變化），最終對照組37例，試驗組36例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者均自愿參加研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

1.2.1 對照組觀察患者病情變化，根據治療方案給予常規護理措施。患者得知腫瘤診斷后，一般會經歷否認期、恐懼焦慮期、妥協期、抑郁期、接受期5個階段，護理人員根據每個階段的心理特點，理解患者的情緒與感受，給予相應的心理支持，讓患者感受到關心與幫助，使患者正確認識腫瘤，樹立積極治療的信心。

1.2.2 試驗組試驗組在對照組的常規心理護理干預基礎上為初次診斷腫瘤患者提供基于焦點解決模式的心理干預。首先成立包括心理咨詢員（國家職業資格三級）2名、護理管理者1名、心理科醫師1名、腫瘤科醫師1名的5人焦點解決模式干預小組。心理科醫師負責溝通技巧、腫瘤患者心理學、焦點解決模式法實施步驟的講解及考核。腫瘤科醫師負責疾病癥狀相關知識講解。護理管理者負責組織協調。2名心理咨詢員為直接干預者，需進行溝通技巧、腫瘤患者心理學、焦點解決模式法實施的步驟、注意事項等相關培訓3天，并考核合格。培訓方式為理論講授及情景演示。干預方式以面對面交談為主，干預者首先與患者建立互相信任的關系，在此基礎上采取一對一的交談方式，按照焦點解決模式5個階段進行交談。

第一階段：問題描述。干預者通過查閱相關醫療護理文件，對患者進行全面了解，與患者及家屬、直接照護者進行溝通，明確患者存在的問題。對存在的問題采用引導的方式鼓勵患者描述，護士用“好奇、欣賞”的心態去了解患者面對問題時都做了哪些努力以及具有哪些應對資源。如患者講述得知腫瘤診斷后心理極度痛苦，像天塌了一樣。干預者肯定患者“我相信您在來交談前一定為解決這個問題做過些什么，您能和我談談嗎？您已經采取的方法中，哪些方法您覺得還算有用？”“從您說的來看，您目前的狀況好像很糟糕，不過您是怎樣做到不讓它變得更糟糕的呢？有誰提供了什么幫助嗎？”鼓勵患者回憶緩解心理痛苦的過程，肯定患者，增強其自信心。患者訴說的同時，不追究問題形成的原因，而是利用提問技術使治療方向往構建解決之道的方向前進。

第二階段：構建具體目標。與患者進行探討“假如問題被解決的時候，您的生活和現在有什么不一樣”。利用奇跡提問探查患者的期待是什么，構建患者期望的、具體的目標。如“假設未來的某天，您起床醒來后發現疲乏感消失了，您的生活和現在有什么不同？”在詢問的過程中注意幫助患者理解疲乏感與情緒之間的關系，將重點放在良好情緒的調節上，使患者設立情緒改善的具體目標。向患者傳遞“未來是可以創造和改變的”，增加希望感。

第三階段：探查例外。引導患者回憶，在未確診腫瘤前，患者是怎樣解決問題的。同時，護士還關心在這些“例外”解決的情況下，其他人做了什么，從而促進了這種“例外”情況發生。在此階段，一個重要的任務就是引導，尋找到患者的閃光點。如患者回憶其早期深入農村生活時面臨的困難和壓力是如何成功度過的，護士可贊許患者“在您的情況下，大多數人早就被打敗了，您有什么應對秘訣嗎？”可根據患者此次成功的經驗，幫助患者認識到自身的資源和潛力以及周圍的資源，鼓勵多做類似的事情。

第四階段：給予反饋。談話結束時，經過短暫休息，干預者及旁觀者根據構建的目標與例外的內容為患者提供一些包含贊美與患者具體目標的信息，目標不看重是否完成，而看重是否開始改變。干預者將訪談過程中所提取的有意義的信息形成正性意見反饋給患者，使患者更加堅定信心。如“您看您也不想被腫瘤打敗，家里人又全力支持，您自己又是那么樂觀積極向上的人，那下次看看您能否達到您期望的情緒狀態，我們都期待您的改變。”

第五階段：評價進步。下一次護士與患者進行交談前，首先評價患者已取得的進步，幫助患者識別已達成的目標，從而總結經驗，提出新問題，構建新目標。如“上次您給自己的情緒狀況打了5分，如果今天再讓您打個分數，您會給自己打幾分（10分滿分）？”幫助患者意識到：小改變的存在才會導致大改變的發生。

其中第四階段“給予反饋”和第五階段“評價進步”可穿插于其他步驟中。從患者入院當天開始干預，共干預3～4次，每次30～40 min，連續兩周。最后一次交談結束后量化總體干預效果。

1.3 質量控制

干預過程均由2名心理咨詢員完成，降低實施過程中由不同人員主觀因素而產生的執行偏倚。交談環境為統一、封閉、安靜的空間，避免外界環境及人員的干擾。干預者嚴格執行干預方案，具體實施過程中可根據與患者交談情況適當調整，確保數據的真實可靠性。評估研究對象的情緒及應對方式時，由干預者本人采用統一指導語指導患者自行填寫，現場發放問卷現場回收，確保問卷填寫的準確性。

1.4 效果評價

患者入院第1天及干預結束后由干預者對兩組患者進行情緒及應對方式情況調查。①正性負性情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS）。該量表由Watson等編制，姚瑤等進行了住院患者適用性研究。此問卷由10個描述正性情緒的詞匯及10個描述負性情緒的詞匯組成，正性、負性情緒條目無規律穿插排序，均為正向計分，每個條目后有5個選項，分別為“幾乎沒有”“比較少”“中等程度”“比較多”“極其多”，分別計1～5分，患者根據近1～2周的實際情況進行作答。分兩個因子進行統計分析，正性情緒得分高表示精力旺盛，能全神貫注和保持快樂的情緒狀態；負性情緒得分高表示個體主觀感受痛苦、困惑的情緒狀態。正性、負性情緒評分的Cronbach’s α系數分別為0.887和0.773。②醫學應對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）。該問卷由Feifel等編制，沈曉紅和姜乾金對其在中國患者臨床研究中的應用價值進行考察。包含面對、回避、屈服3個維度，3個維度的Cronbach’s α系數分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為0.64、0.85、0.67。該問卷包括20個條目，其中面對8個條目、回避7個條目、屈服5個條目，各條目按1～4分計分，其中有8個條目反向計分，各維度得分越高說明越傾向于應用此項應對方式。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后PANAS評分的比較

干預前，兩組患者正性情緒、負性情緒評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，試驗組患者正性情緒評分明顯高于對照組，負性情緒評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 干預前后兩組患者PANAS評分的比較

2.2 干預前后MCMQ評分的比較

干預前，兩組患者面對、回避、屈服評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，試驗組患者面對、回避評分均明顯高于對照組，屈服評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 干預前后兩組患者MCMQ評分的比較

3 討論

3.1 焦點解決模式可改善初次診斷腫瘤患者的情緒

本研究中，試驗組采用焦點解決模式干預，經過兩周的干預后，試驗組患者的正性、負性情緒改善效果明顯優于對照組（P＜0.01）。說明在干預過程中患者正性情緒得以充分調動，負性情緒得以緩解，患者自身體會到自己的能力與成就感。這與李莉等將焦點解決模式應用于頸椎病患者，使其抑郁情緒得到改善結果一致。裴書萍將焦點解決模式應用于帕金森患者，也有效改善患者抑郁情緒。分析其原因，焦點解決模式具有針對性，關注點是臨床患者。該模式不是單一地從個體、家庭、環境某個方面著手，而是將三者結合，探討外部和內部因素，保護和防御因素，干預過程具有綜合性和全面性的特點。ECD的主要情緒表現形式為“積極-對抗”“宿命歸咎”“絕望-無助”“否認-回避”，而焦慮抑郁模式是ECD啟動的心理應激主要特征。在初次診斷腫瘤的過程中，患者的心理特征及心理損害水平超出生理病理過程本身造成的心理能量損害。與非腫瘤患者相比，ECD患者經歷更嚴重的抑郁體驗。面臨負性生活事件干擾時，ECD形成的心理困擾普遍表現為嚴重焦慮、特質焦慮、顯著激惹。焦點解決模式交談過程中，護士通過對患者全面評估，對存在的情緒問題采用引導的方式鼓勵患者描述，患者可識別自身情緒問題，護士用“好奇、欣賞”的心態去了解患者面對這些情緒問題都做了哪些努力以及具有哪些應對資源，患者訴說的同時，不追究問題形成的原因。

傳統的腫瘤患者心理護理模式以預防知識和疾病理論灌輸為主，對不良情緒給予安撫，意在使患者保持平和心態，患者一直處于被動接受角色，未充分調動患者自身的能動性，從而使效果大打折扣。而焦點解決模式交談過程中，鼓勵患者回憶緩解不良情緒的過程，肯定、贊美患者，增強其自信心，使患者相信自己有能力改變目前的情緒狀態。用可視化的改變評價患者進步，使患者朝著屬于自己的目標不斷前進。整個護理干預過程中，患者可回憶積極事件、成功經歷帶來的成就感，從而促使患者相信其自身情緒調節能力。護理人員通過與每例患者的個性化交談，可引導患者識別困擾自身情緒的癥結所在，慢慢做出改變，最終達到目標。

3.2 焦點解決模式可改變初次診斷腫瘤患者的醫學應對方式

本研究結果顯示，干預后，兩組患者MCMQ問卷各維度評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。MCMQ問卷中，面對是對應激事件采取積極態度，回避是對應激事件的一種淡漠或淡化，而屈服則是對應激事件的消極反應。試驗組患者面對維度、回避維度評分均明顯高于對照組，屈服維度評分明顯低于對照組。分析其原因可能為焦點解決模式可操作性強，醫護人員容易理解，便于護理人員制訂干預方案，操作簡便，適合臨床護士進行干預。護士通過與患者交談，對患者自身力量、優勢、周邊資源和潛能進行最大化挖掘，使患者以更為積極的面對方式應對疾病，減少了對疾病的無能為力感，更多地去關注自身疾病，從而使其向積極應對方式轉變。ECD的心理應激貫穿治療全程，在此過程中，主動或被動的心理調整過程包含了不同方向的情緒表達，在積極的情緒表達過程中，患者能夠得到積極心理暗示，形成正向反饋；負向情緒的暴露則釋放心理壓力，減緩心理應激。二者同樣有益于心理調整及應對過程。

應對是個體內部和外部特定需求不能滿足或遠遠超過個體所承擔的范圍時，個體采用的持續性認知和行為改變，以處理這一特定的需求過程。醫學應對作為影響應激事件和身心反應的重要中間變量，影響著病情控制與治療進程。對于腫瘤患者慣用的行為便是“回避”。國外有研究顯示，對于腫瘤患者的身心健康，回避策略起到正性作用，與陳虹的研究結果也一致。患者在初次診斷為腫瘤后，會對疾病產生不同的應對行為，如不斷詢問治療方法，對其他漠不關心，也有人表現為回避，不愿接受事實。其應對行為往往影響治療效果，積極應對方式對應激事件造成的壓力起緩解作用，而消極的應對方式則相反。ECD發生后，腫瘤患者社會支持水平的提高及對應心理支持策略的影響，可能較高程度影響患者的心理調節水平，良好的應對方式有助于提高患者心理承受能力及生活質量。重視社會心理因素對患者的影響，幫助患者正確認知疾病，形成有利于疾病治療的再評價，從而在行為上采取積極的應對方式，可提高患者的生活質量和治療效果。

3.3 應用焦點解決模式的注意事項

焦點解決模式以語言為載體，在交談過程中需要合理使用各種溝通技巧進行有效溝通，因此護理人員需通過專業心理學、溝通方法等的培訓進行溝通能力的培養。焦點解決模式的干預方式為護患語言溝通，對于無法進行語言溝通或記憶力受損的患者，護理人員可通過對其家屬或直接照護人員進行積極心理學調動，使其家屬產生積極心理從而對患者產生積極影響。通過焦點解決模式，改善腫瘤患者的認知結構，能夠有效緩解心理應激，減少ECD對患者心理的影響程度，可提高應對長期治療的心理能量。