敘事療法對肺癌患者疼痛應激、心理彈性和生活質量的影響

李丹，李文靜，程琳博

河南省省立醫院門診部，鄭州 450000

隨著環境惡化及人們生活習慣的改變，肺癌的發病率日益增高。由于早期缺乏特異性的臨床癥狀，多數患者確診時已至中晚期，臨床療效及預后不佳。惡性腫瘤本身疼痛及治療過程中的并發癥會對患者生理及心理造成雙重負擔，產生強烈的應激反應，出現煩躁不安、焦慮抑郁等負性心理，影響其治療依從性、日常工作及社會生活。隨著醫療技術的發展，肺癌患者的生存期有所延長，如何有效改善患者的負性情緒及生活質量逐漸成為臨床研究的熱點。敘事療法是通過具體敘事技巧實現人文關懷并與心理治療相結合，目前，越來越多的學者致力于敘事療法在惡性腫瘤中的應用效果，但在肺癌中的報道較少。心理彈性是反映患者面對壓力或困境時的心理狀態，已有研究顯示，良好的心理彈性可減輕患者的應激障礙，提高其自我效能，增加其戰勝疾病的信心。本研究旨在探討敘事療法對肺癌患者疼痛應激、心理彈性和生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月河南省省立醫院收治的肺癌患者。納入標準：①符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》中關于肺癌的診斷標準；②經組織病理學檢查確診為非小細胞肺癌；③年齡＜75歲；④TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期，未行手術治療，給予放化療；⑤生存期≥3個月；⑥認知、溝通、書寫能力無障礙；⑦城鎮或市區居民，年收入≥3萬元；⑧家庭近半年未發生重大負性事件。排除標準：①合并其他腫瘤；②合并嚴重心腦、肝腎疾病；③精神狀態不佳或合并精神疾病；④既往接受過類似的心理健康治療。依據納入和排除標準，本研究共納入120例肺癌患者，依據干預方法分為觀察組（n=65）和對照組（n=55），對照組患者給予常規宣教心理疏導，觀察組患者在此基礎上給予五步式敘事療法干預。觀察組中男40例，女25例；年齡54～70歲，平均（62.13±4.97）歲；病程4～15個月，平均（9.24±3.25）個月；TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期34例；文化程度：初中及以下36例，高中及以上29例；職業：工人33例，農民26例，干部6例。對照組中男35例，女20例；年齡53～72歲，平均（62.24±3.96）歲；病程3～15個月，平均（9.12±3.16）個月；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期29例；文化程度：初中及以下31例，高中及以上24例；職業：工人29例，農民23例，干部3例。兩組患者性別、年齡和病程等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規宣教及心理疏導，與患者建立良好的醫患關系，及時了解患者的心理狀態，解答患者的疑問，對需要幫助的患者給予幫助，給予負性情緒明顯的患者進行心理疏導，以增強其戰勝疾病的信心。

觀察組患者在常規宣教及心理疏導的基礎上給予五步式敘事療法干預，每周2次，每次30～40 min，連續干預2周。首先成立干預小組，選取3名醫護人員進行敘事方法與技巧培訓并通過考核后，采取一對一形式在醫院門診治療室對患者進行干預，具體包括以下5個方面：①外化，包括問題命名、詢問影響、評估影響、論證評估，即給患者患病或治療過程中存在的問題及障礙命名，將患者本身與問題本身分開，幫助患者客觀的面對問題，進而增強患者對疾病的掌控度，增強其面對疾病、戰勝困難的勇氣。②解構，即尋找問題存在的根本原因，將問題還原至原有的社會脈絡中，探討疾病對社會、家庭及個人生活的影響，進而拓展患者的敘事空間。③改寫，即找尋問題外的生活，將過去或最近發生的例外正向事件向現在和未來遷移，通過積極的自我認同逐步取代消極的心理情緒。④外部見證人，與患者家屬共同通過患者的表達、共鳴、觸動、好奇等去陪伴和見證患者的故事及遭遇，融入患者的親身經歷中，給予患者心理安慰與情感支持，使患者充分感受到自身存在的價值和意義。⑤文件，根據患者不同的情感需求，選擇證書、獎狀、工藝品等記錄其心理歷程，幫助患者樹立正確積極的人生觀。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 疼痛應激因子干預前后，分別抽取兩組患者的晨起空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血清，采用放射免疫法檢測血清P物質、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、皮質醇、前列腺素E（prostaglandin E，PGE）水平。

1.3.2 情緒狀態干預前后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和正負性情緒量表（positive and negative affect scale，PANAS）評估兩組患者的情緒狀態。SAS量表共20個條目，每個條目將“沒有或很少時間”“小部分時間”“相當多時間”“絕大部分或全部時間”依次對應1～4分。SAS中第5、9、13、17、19條目是反向評分條目，轉化后計分。總分20～80分，評分越低表示焦慮程度越輕。SDS量表共20個條目，每個條目將“從無或偶爾”“有時”“經常”“總是”依次對應1～4分。總分20～80分，評分越低表示抑郁程度越輕。PANAS量表由 PA（positive affect）和NA（negative affect）兩個分量表組成，各包括10個情緒描述詞測項，每個測項中將“幾乎沒有”“比較少”“中等程度”“比較多”“極強”依次對應1～5分。兩個分量表分別計分，總分均為10～50分，評分越高表示該類情緒體驗越強烈。

1.3.3 心理彈性干預前后，采用心理彈性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）評估兩組患者的心理彈性。包括堅韌（13個條目）、自強（8個條目）、樂觀（4個條目）共25個條目，每個條目將“從不”“很少”“有時”“經常”“幾乎總是”依次對應0～4分。各維度分別計分，評分越高表示心理彈性越高。

1.3.4 生活質量干預前后，采用簡明健康狀況調查問卷（the MOS item-short form health survey，SF-36）評估兩組患者的生活質量。包括社會功能、情感職能、生理機能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理職能、總體健康8個維度共36個條目，每個維度含2～10個條目，各維度總分均為100分，評分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 疼痛應激因子水平的比較

干預前，兩組患者P物質、NE、皮質醇、PGE水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者P物質、NE、皮質醇、PGE水平均明顯低于本組干預前，且觀察組患者P物質、NE、皮質醇、PGE水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 干預前后兩組患者疼痛應激因子水平的比較

2.2 情緒狀態的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS及PANAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者PA分量表評分均明顯高于本組干預前，SAS、SDS和NA分量表評分均明顯低于本組干預前，且觀察組患者PA分量表評分明顯高于對照組，SAS、SDS和NA分量表評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SAS、SDS及PANAS評分的比較

2.3 心理彈性的比較

干預前，兩組患者CD-RISC量表各維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者CD-RISC量表各維度評分及總分均明顯高于本組干預前，且觀察組患者CD-RISC量表各維度評分及總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預前后兩組患者CD-RISC量表評分的比較

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者SF-36量表各維度評分均明顯高于本組干預前，且觀察組患者SF-36量表各維度評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預前后兩組患者SF-36量表評分的比較

3 討論

隨著醫學診療技術的發展，肺癌患者的生存期逐漸延長，但肺癌本身及長期的治療過程會使患者產生不同程度的不良反應，醫療費用高昂，患者易出現疲憊焦慮、恐懼不安等消極應激心態，嚴重影響患者的生活質量，因此，采取有效的心理干預方法，對改善患者的負性情緒及生活質量有重要意義。敘事療法作為一種心理學與人文醫學巧妙結合的后現代心理干預模式，正處于由理論向臨床實踐應用的快速發展階段。

P物質、PGE是急慢性疼痛中分泌增加的疼痛介質，NE、皮質醇是機體應激狀態下受中樞神經系統負反饋調節而大量分泌的應激激素。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者P物質、NE、皮質醇、PGE水平均明顯低于對照組，表明敘事療法可減輕肺癌患者的疼痛應激反應。分析原因可能是因為敘事療法可通過幫助患者重拾生活滿意度和樂觀向上精神使其在面對壓力應激時仍能保持平靜良好的心態，以提高患者的適應能力，增強機體及心理面對各種問題及刺激的抵抗力，因此觀察組患者的應激水平更低。李慶安等研究證實，心理干預可減輕肺癌患者的抑郁情緒，本研究結果顯示，干預后，觀察組患者PA分量表評分明顯高于對照組，SAS、SDS和NA分量表評分均明顯低于對照組，說明敘事療法作為心理干預措施的一種，可有效改善肺癌患者的焦慮、抑郁等負性情緒。這可能是因為敘事療法可以幫助患者從問題中解脫出來，減輕腫瘤本身及治療帶來的痛苦，減輕其消極心理，尋找并重構美好生活，幫助患者積極的面對困難。

本研究結果顯示，干預后，觀察組患者CD-RISC量表各維度評分及總分均明顯高于對照組，說明敘事療法可增強肺癌患者的心理彈性，這是因為醫護人員通過敘事療法在關注患者病情同時，更能體會患者的心理創傷，進而采取問題外化、故事述說、結構與重塑等具體細化方式，幫助患者尋找生命中的積極事件，拼貼生活中的美好片段，克服內心的恐懼憂慮，樹立樂觀堅強的信念，使其在面對問題應激時仍能以堅韌自強的姿態成功應對。李玉華和陳立章的研究證實，心理治療可改善肺癌患者的生活質量，與本研究發現結果一致，表明敘事療法可提高肺癌患者的生活質量。敘事療法通過緩解患者的負性情緒，以積極陽光的心理面對疾病、家庭及社會生活，充分調動患者的主觀能動性，進而改善生活質量。

綜上所述，敘事療法可有效降低肺癌患者的疼痛應激水平，減輕焦慮、抑郁等負性情緒，增強心理彈性，提高生活質量。