甲狀腺全切除術與甲狀腺次全切除術治療雙側結節性甲狀腺腫的效果比較

金鑫，夏景順

(清豐縣婦幼保健院 孕產保健部婚檢科，河南 濮陽 457300)

雙側結節性甲狀腺腫發病率高、病程長，未及時有效治療會導致結節纖維化、出血、囊性變、壞死等不良結局。以往多采用甲狀腺全切除術治療，雖然可達到治療的目的，但患者術后甲狀腺功能缺乏，需要終身服用甲狀腺激素類藥物，以保證機體正常的新陳代謝[1]。甲狀腺次全切除術為根據病變大小、程度對病變腺葉、甲狀腺峽部進行切除，能保留部分甲狀腺組織，且具有操作簡便、創傷小、并發癥少等特點，可避免患者術后甲狀腺激素水平過低的情況[2]。本研究比較甲狀腺全切除術與甲狀腺次全切除術治療雙側結節性甲狀腺腫的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年3月清豐縣婦幼保健院收治的84例雙側結節性甲狀腺腫患者。按照手術方案將患者分為對照組和觀察組，各42例。本研究經清豐縣婦幼保健院醫學倫理委員會審核通過。患者及家屬簽署知情同意書。對照組：男25例，女17例；年齡22～67歲，平均(37.84±4.38)歲；病程1～8 a，平均(3.94±1.27)a；結節直徑0.5～6.2 cm，平均(3.16±0.75)cm；甲狀腺Ⅱ度腫大39例，甲狀腺Ⅲ度腫大3例。觀察組：男24例，女18例；年齡21～65歲，平均(39.26±4.50)歲；病程1～7 a，平均(4.33±1.18)a；結節直徑0.3～6.3 cm，平均(3.39±0.87)cm；甲狀腺Ⅱ度腫大38例，甲狀腺Ⅲ度腫大4例。兩組性別、年齡、病程、結節直徑、甲狀腺腫大類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①CT、B超檢查發現有甲狀腺腫物，結節直徑0.3～6.3 cm；②頸前甲狀腺部位隆起；③甲狀腺腫大Ⅱ度及以上；④符合手術指征；⑤術前發音正常。(2)排除標準：①年齡小，病情輕，甲狀腺腫大不明顯者；②合并嚴重高血壓或心、肝、腎等疾病，難以耐受手術者；③原發性或繼發性甲狀腺功能亢進癥患者；④甲狀腺癌患者；⑤合并晚期妊娠者。

1.3 手術方法對照組患者接受甲狀腺全切除術治療，即切除兩側腺葉、甲狀腺峽部，清掃頸部淋巴結。觀察組患者接受甲狀腺次全切除術治療。術前15 d口服復方碘液，初始劑量為每次5滴，每日3次，第 2～11天每日每次增加1滴，第12～15天劑量為每次15滴，每日3次。術前確保肝腎功能、心血管功能、生化指標正常。協助患者取仰臥位，墊高肩部，行氣管插管麻醉。于胸骨上方做切口，以組織鉗牽起上、下皮瓣，分離頸闊肌后疏松組織，縫合兩側頸前靜脈。剪開筋膜，分離胸鎖乳突肌、頸前肌群，于頸中線處縱行切開深筋膜，達甲狀腺包膜后橫斷肌肉，鈍性分離右側甲狀腺上級，游離甲狀腺下級，切斷峽部，確定切除邊界(保留甲狀旁腺、背側腺體組織、包膜組織，切除腺體80%左右)后楔形切除甲狀腺，用熱鹽水紗布堵塞切除后甲狀腺窩。以同樣的方法切除左側葉。對雙側殘面徹底縫合止血后，以熱鹽水紗布敷于創面，確定無出血后放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標

1.4.1療效 胸悶氣短、呼吸困難、吞咽困難等癥狀消失，游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸等甲狀腺功能指標水平恢復正常為優；癥狀減輕，甲狀腺功能指標明顯改善為良；未達到以上標準為差[3]。

1.4.2創傷應激指標 術前及術后3、5 d創傷應激指標，包括C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞(white blood cell，WBC)。空腹取4 mL肘靜脈血，采用化學發光免疫分析法檢測血清CRP水平，運用全自動血液分析儀測定WBC，嚴格按照德國羅氏公司提供的儀器及試劑盒說明書操作。

1.4.3并發癥 術后并發癥包括喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能減退。喉返神經損傷的判斷標準：術前發音正常，術后聲音嘶啞，且電子喉鏡檢查顯示聲帶活動異常。甲狀旁腺損傷的判斷標準：術前生化檢測血鈣值正常，術后1、3、5 d血鈣值低于正常值，且伴有低鈣抽搐癥狀。甲狀腺功能減退的判斷標準：停用左甲狀腺素2周后，游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸水平低于正常值，促甲狀腺激素高于正常值。

1.4.4手術時間和恢復情況 記錄手術時間、住院時間。隨訪1 a，統計復發情況。以頸部CT、B超檢查顯示有甲狀腺腫物為復發。

2 結果

2.1 療效對照組治療后優4例，良29例，差9例；觀察組治療后優13例，良27例，差2例。觀察組手術優良率[95.24%(40/42)]較對照組[78.57%(33/42)]高(χ2=5.126，P=0.024)。

2.2 創傷應激指標兩組術前WBC、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組WBC、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后5 d，兩組WBC、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組WBC水平均低于術前，兩組CRP水平均高于術前(P<0.05)；術后5 d，兩組WBC水平高于術后3 d，CRP水平低于術后3 d(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后創傷應激指標比較

2.3 并發癥對照組發生喉返神經損傷2例，甲狀旁腺損傷3例，甲狀腺功能減退5例；觀察組發生甲狀旁腺損傷1例，甲狀腺功能減退2例。觀察組術后并發癥發生率[7.14%(3/42)]較對照組[23.81%(10/42)]低(χ2=4.459，P=0.035)。

2.4 手術時間、住院時間對照組手術時間、住院時間分別為(112.75±9.04)min、(11.57±1.84)d；觀察組手術時間、住院時間分別為(86.49±7.43)min、(7.40±1.58)d。觀察組手術時間、住院時間短于對照組(t=14.544、11.143，P<0.001)。

2.5 復發率隨訪1 a，對照組脫落1例，復發0例；觀察組無脫落患者，復發2例，復發率為4.76%(2/42)。觀察組復發率與對照組比較，差異無統計學意義(χ2=0.488，P=0.485)。

3 討論

雙側結節性甲狀腺腫患者甲狀腺組織內存在彌散性病變，臨床常采用手術治療。甲狀腺全切除術可徹底清除病灶，但患者術后必須接受甲狀腺激素終身替代治療，手術還易損傷頸部其他組織[4]。甲狀腺次全切除術根據病變部位、大小等情況切除病灶，有利于改善患者預后[5]。與全切除術相比，甲狀腺次全切除術具有以下優勢：(1)可保留甲狀旁腺、背側腺體組織、包膜組織，能減輕手術對甲狀腺及甲狀旁腺、喉返神經等周圍組織的損傷，降低術后并發癥發生率；(2)楔形切除甲狀腺可準確切除病灶，保留健康組織；(3)術后無需終生服用甲狀腺激素類藥物[6]。本研究結果顯示，觀察組手術優良率高于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，表明甲狀腺次全切除術的效果顯著，可縮短手術時間、住院時間。本研究還發現，兩組術后3 d WBC水平較術前下降，CRP水平較術前升高。CRP水平升高與炎癥、創傷嚴重程度呈正相關；WBC為機體防御系統的重要防線，可直接反映機體組織損傷、炎癥程度[7-8]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，兩組復發率無明顯差異。值得注意的是，肌肉橫斷部位不應與皮膚切口在同一水平上，避免愈合后形成瘢痕粘連。

綜上所述，與甲狀腺全切除術比較，采用甲狀腺次全切除術治療雙側結節性甲狀腺腫的手術創傷小，可縮短手術時間、住院時間，減少術后并發癥。