老年癡呆患者基于精神運動康復學理論的干預

王瓊，吳中文，耿麗，胡莉萍，肖甜，肖珊

老年癡呆是發生在老年期及老年前期的一種原發性退行性腦病，主要表現為認知功能損害和精神行為癥狀[1]，其日常生活活動能力(ADL)、思維判斷能力、社會交往能力逐漸減退，患者生活質量下降的同時也給家庭、社會造成嚴重負擔[2]。目前老年癡呆尚無特異性藥物治療方法，以改善患者認知能力，提高生活質量為主要目標。精神運動康復學(Psychomotor Therapy，PMT)是一種有別于物理治療、作業治療、言語治療和心理治療的非藥物治療措施，其將人的腦部功能與身體視為整體，通過精神運動評估確切地掌握人體機能的復雜性，研究身體與精神之間的雙向影響，是一種特殊的以身體為媒介調整心理、情緒和神經功能再造的康復過程[3-5]。精神運動康復學目前在歐洲各國廣泛應用且已形成獨立的科學體系。近5年在中國開始發展，目前的研究主要集中在其對精神病患者精神運動機能的影響[6-7]，尚未見精神運動康復學用于老年癡呆患者的報道。本研究將基于精神運動康復學理論的干預方法應用于21例老年癡呆患者，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 經我院醫學倫理委員會審批后，選取2017年6月至2018年10月我院老年病科住院的老年癡呆患者為研究對象。納入標準：①符合老年癡呆診斷標準[8]，經醫生確診為老年癡呆；②簡易智能狀態量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[9]篩查評分<27分；③具備基本的視聽說能力、理解能力，尚存在語言交流能力；④無其他嚴重軀體疾病；⑤患者及家屬同意，自愿參加本研究。排除標準：①因精神癥狀無法配合；②處于疾病終末期，如惡性腫瘤、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、嚴重外傷等。共納入48例患者，按時間段分為兩組：2017年6～12月的24例分為對照組，2018年1～10月的24例分為觀察組。研究過程中觀察組脫落3例，1例因身體出現其他嚴重疾病、2例因未能堅持實施干預方法；對照組1例因不愿繼續參加而退出研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組接受常規護理，主要包括口腔護理、壓瘡護理、生活護理、心理護理、安全護理等，觀察組在此基礎上接受基于精神運動康復學理論的干預方法，具體如下。

1.2.1成立干預小組 由8名成員組成，包括老年科護士長1名、副主任醫師1名、老年綜合評估師1名、康復治療師1名、臨床護士4名，所有成員在老年科工作>5年。副主任醫師負責結合MMSE評估結果，根據診斷標準[9]作出老年癡呆臨床診斷；老年綜合評估師對患者身體精神情況進行整體綜合評估；康復治療師制定基于精神運動康復學理論的干預方法，并對干預質量進行控制；護士長負責協調各項工作，全面督導干預的進程和效果；臨床護士負責各項資料收集及干預實施。

1.2.2基于精神運動康復學理論干預方法的實施 “共情”“適應”“關系”和“非語言交流”是精神運動康復學的四大理念[10]，旨在讓患者與其家人能真正主動參與康復，對患者進行綜合的非藥物治療，包括精神運動障礙評估和精神運動障礙干預治療2個階段[7]，具體如下。

1.2.2.1精神運動障礙評估 老年綜合評估師對老年癡呆患者進行評估前，先與患者及照顧者進行面談，以獲得初步信息和患者身體基本情況，再運用精神運動檢查項目進行綜合評估，評估內容包括靜態協調、動態協調、上下肢關節活動、上下肢精細運動機能、動作運用、對身體各部位的了解、醒覺度、知覺記憶、空間方面、口頭記憶、知覺、時間方面、溝通等方面[7]。

1.2.2.2精神運動障礙干預方案制定及實施 參考相關文獻[11-15]制定基于精神運動康復學理論的干預方法，包括多元運動計劃、多感官刺激療法、改善生理障礙和心理障礙4個方面。康復治療師根據患者精神運動評估結果，為患者制定不同的干預方法，循序漸進，根據患者的具體情況調整進度，讓患者逐漸適應。干預持續24周，在院期間干預安排在每周一到周五15:00～16:00，干預形式包括一對一、小組或大組活動，其中一對一活動15～30 min，小組或大組活動30～45 min，由4名臨床護士負責干預，每人負責6例患者。干預前分發活動手冊，建立患者活動進度表，詳細記錄活動時間及方法。家庭主要照顧者共同參與干預方法的制定與實施，出院后作為干預方案協助者督促鼓勵患者堅持進行訓練。4名護士對分管患者進行跟蹤，了解干預實施情況及效果，及時解答患者及照顧者的疑問。具體干預方法見表2。

表2 基于精神運動康復學理論的干預方法

續表2 基于精神運動康復學理論的干預方法

1.3評價方法 干預前及干預24周后進行認知功能、ADL、抑郁評價。①認知功能采用MMSE[9]評估，該量表包含時間定向力(5個條目)、場所定向力(5個條目)、記憶力(3個條目)、注意力和計算力(5個條目)、回憶能力(3個條目)、語言及視空間能力(9個條目)6個維度，共30個條目。條目回答正確得1分，回答錯誤或不知道得0分，量表總分0～30分，得分越高認知功能越好。②日常生活活動能力采用Barthel指數(BI)評價，包括大便、小便、如廁等10個項目，每個項目根據是否需要幫助及幫助的程度打分，得分0～100分，評分越高ADL越強。③抑郁采用康奈爾癡呆抑郁量表(Cornell Scale for Depression in Dementia，CSDD)[16]評估，量表包括情緒相關表現、行為障礙、軀體表現、周期性功能和觀念障礙5個因子，共19個題項，每個題項按癥狀嚴重程度(無=0，輕度/間斷出現=1，嚴重=2)計分，得分>8分表明存在抑郁，分數越高抑郁癥狀越嚴重。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后認知功能評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后認知功能評分比較 分，

2.2兩組干預前后ADL及抑郁評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后ADL及抑郁評分比較

3 討論

3.1基于精神運動康復學理論的干預可改善患者的部分認知功能 表3顯示，干預后觀察組記憶力、回憶能力、語言及視空間能力得分顯著高于對照組(均P<0.05)，提示基于精神運動康復學理論的干預方法對改善患者認知功能有一定效果。Anderson-Hanley等[17]研究揭示，體育鍛煉和精神鍛煉對患者的神經功能具有不同的影響效果，體育鍛煉導致神經細胞增殖，精神鍛煉導致神經元存活，兩者相結合可通過互補增強不同神經功能而對認知產生協同作用。本研究觀察組通過運動鍛煉提升患者的體力、耐力，強化患者關節的靈活性和運動的協調性，增加大腦血容量，有助于智力提高；在運動中通過接觸自己的身體察覺軀體的變化，通過對動作的回憶增強對軀體狀態的感受和知覺，提高患者的記憶力和回憶能力；通過適度的感官刺激和活動來促進患者的知覺、視覺反應，通過語言及非語言的溝通方式正確引導患者表達自己，提高患者語言及視空間能力。干預后觀察組老年癡呆患者的注意力和計算力評分顯著高于干預前(P<0.05)，但干預后兩組注意力和計算力評分，差異無統計學意義(P>0.05)，說明干預后老年癡呆患者的注意力和計算力稍有改善，但改善程度較小，可能與本研究時間較短有關。基于精神運動康復學理論的干預對改善老年癡呆患者時間定向力、場所定向力、注意力和計算力的效果有待進一步探索。

3.2基于精神運動康復學理論的干預有利于提高患者的ADL 表4顯示，干預后觀察組Barthel指數評分顯著高于對照組(P<0.01)，提示基于精神運動康復學理論的干預有利于改善患者ADL。因為老年癡呆患者的ADL減退主要是由于認知能力和身體功能衰退導致[18]，患者認知功能改善有利于提高ADL。Forbes等[19]發現，身體鍛煉可以提高老年癡呆患者的ADL。Ozdemir等[20]對27例老年癡呆患者實施每周4次，共12次的多感官刺激療法后發現，患者的認知狀態顯著改善，患者對其所處環境的注意力提高。基于精神運動康復學理論的干預是將多元運動計劃與多感官刺激療法兩者整合，同時注重患者存在的生理障礙，通過在其習慣的空間里，設置針對性的標記，或學習一些替代策略，維持患者管理ADL。

3.3基于精神運動康復學理論的干預有利于緩解患者的抑郁癥狀 隨著年齡增大，老年人認知功能呈下降趨勢，其心理狀態也發生明顯變化，抑郁作為最常見的精神癥狀，發生率為9.0%～63.3%[21]。本研究結果顯示，干預后觀察組CSDD得分顯著低于對照組(P<0.01)，提示基于精神運動康復學理論的干預有利于改善患者的抑郁癥狀，與Knapen等[10]的研究結果一致。基于精神運動康復學理論的干預為老年癡呆患者創造了一個安全的社交空間，充分尊重患者，給予患者表達自我感受的機會，與其產生共情；根據需要制定符合患者實際情況的短期干預目標，讓患者能夠體驗達到目標的成功感，學會體驗活動帶來的快感，提高自我欣賞與自信水平；同時使患者在身體活動時從對身體癥狀的關注轉移到對活動與軀體動作的關注，從而減輕癥狀帶來的消極影響。

4 小結

本研究對老年癡呆患者進行基于精神運動康復學理論的干預24周，結果顯示可改善老年癡呆患者的部分認知功能，提高患者的ADL，緩解抑郁癥狀。但需要注重老年癡呆患者精神運動評估結果，進一步完善基于精神運動康復學理論的干預方案，以提高干預方法的針對性、實用性，達到改善其他方面認知功能的效果。