設置院內胰島素泵健康管理師崗位的效果

滕莉，張星，肖月平，劉思利

隨著我國人口老齡化與生活方式的變化,糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]，我國可能已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家[2]?？刂蒲鞘侵委熖悄虿〉闹匾繕耍瑸橛行Э刂苹颊哐撬?，主要采用胰島素注射治療[3]。胰島素泵即持續皮下胰島素輸注，是通過計算機控制使胰島素定時定量泵入人體，可有效維持血糖穩定[4]，達到有效控制糖尿病患者全天血糖值的目的[5]。胰島素泵使用不當會引起患者血糖波動，加重病情，通過內分泌?？漆t護人員給予合適的干預有利于病情控制。但臨床實際中，有較多糖尿病帶泵治療患者被收治到其他?？疲鴤鹘y的多學科團隊合作存在諸多問題， 如非內分泌?？漆t護人員對糖尿病治療護理了解不足[6]、團隊間溝通不及時等，難以降低糖尿病帶泵患者的治療風險。鑒于此，我院設立了胰島素泵健康管理師這一崗位，促進院內科際間糖尿病胰島素泵治療患者的同質化管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院是一所三級甲等醫院，分別有2個院區，開放床位3 800張，開設臨床科室40個，其中內分泌科是省級糖尿病專科護士培訓基地，現科室有副主任護師2名，主管護師15名，護師28名。其中國家級糖尿病專科護士2名，省級糖尿病?？谱o士10名。采用便利抽樣法，納入2018年12月至2020年1月在我院內分泌科、老年病房、胃腸外科、腫瘤科、婦科、心內科住院接受胰島素泵治療的患者為研究對象。均符合短期胰島素泵適應證[7]，排除胰島素泵使用<3 d、血糖監測每天少于4次的患者，最終納入180例。將2018年12月2019年6月在南院住院的90例患者作為對照組，2019年6月至2020年1月在北院的90例患者作為觀察組。兩組均使用同類進口胰島素泵，藥物選擇速效胰島素類似物，擬帶泵時間為1周。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施本院2013年制定的以內分泌專科醫生、糖尿病專科護土、非內分泌科醫護人員、營養師為主，麻醉師、CT等特殊檢査醫技科室人員為輔的多學科協作管理模式，具體工作內容如下：?？漆t生負責把控患者病情，根據患者血糖變化調整治療方案，營養師負責根據患者的體質量、營養狀態、血糖水平制定個體化的飲食計劃，糖尿病?？谱o士負責處理置泵患者的并發癥和專科知識宣教，出院后進行跟蹤隨訪管理，并協助主治醫生與營養師的工作。觀察組實施胰島素泵健康管理師團隊管理模式。具體內容如下。

1.2.1.1胰島素泵健康管理師的選取 ①注冊護士，大專以上學歷(本科以上優先)護師；②既往在內分泌病區工作5年以上，5例以上操作胰島素泵的經歷；③有胰島素泵健康教育和隨訪管理經驗。采取自愿報名或者護士長推薦的原則。42人報名，通過篩選，選擇10名培訓對象。

1.2.1.2胰島素泵健康管理師培訓方法

采取3個月半脫產形式培訓。其中理論培訓1個月，基地?？茖嵺`培訓2個月。

1.2.1.2.1集中理論培訓 理論授課內容：胰島素泵的概述、胰島素泵治療護理團隊管理、胰島索泵的治療規范及操作規范、胰島素泵常見問題的處理、胰島素泵維護和管理、特殊人群胰島素泵的管理規范、長期用泵患者的健康教育、胰島素泵的質量控制管理以及知情同意書、操作標準表格的簽署等內容。共160學時，其中公共理論課程40學時，專業理論120學時。授課師資均由本基地臨床醫療專家、院內外護理專家承擔，護理師資占70%，其中還涉及法律專家授課。

1.2.1.2.2?？茖嵺`培訓 ?？茖嵺`培訓400學時，共8周。學員在糖尿病?？谱o士的帶領下進行臨床實踐，要求能夠獨立完成胰島素泵治療患者的各項評估，合理選擇置泵位置，動態監測置泵間的血糖變化，合理調節置泵參數，指導置泵患者的健康教育工作。

1.2.1.2.3考核 考核分為理論考核、專科技能考核和綜合能力考核，成績占比分別為40%、40%和20%。其中理論考試采用閉卷考試和案例分析兩部分，操作考試采取現場模擬演練，通過錄制視頻發送給相關專家考評。綜合能力部分根據學員在培訓基地的表現由其帶教老師打分。3項成績均合格且總成績達到85分以上者頒發胰島素泵健康管理師證書。10名培訓對象均順利通過各項考試，并取得證書。

1.2.1.3胰島素泵健康管理師績效分配 取得胰島素泵健康管理師證書的護士在其原有崗位系數的基礎上增加0.05，按照專科護士的崗位系數設定。具體工作量考核參考會診次數、業務講座次數、護理查房次數、服務置泵患者例數，其中患者滿意度實行倒扣分的原則。

1.2.1.4胰島素泵管理師的職責 ①負責全院胰島素泵治療患者的護理風險管理；②指導和規范護理人員的專科技術操作；③負責院內科際間的會診工作，指導非內分泌科室人員的胰島素泵護理工作；④建立胰島素泵治療患者的電子檔案，動態追蹤帶泵治療患者的血糖變化；⑤負責胰島素泵治療患者的健康教育；⑥對接胰島素泵生產商，獲得及時的質控技術支持；⑦負責院外胰島素泵的教育和隨訪工作。

1.2.1.5院內胰島素泵治療風險管理 胰島素泵健康管理師，負責規范北院院區胰島素泵的管理及操作流程和低血糖處置流程，建立護理質量評價標準。具體工作流程如下：①胰島素泵健康管理師團隊加強對非內分泌科臨床科室人員的安全意識教育，內容包括各種胰島素泵的工作原理，各種胰島素泵的安裝方法、程序設置，胰島素泵安裝后的日常護理和觀察。②置泵前。對于需要胰島素泵治療的患者，責任護士在護理管理系統向胰島素泵健康管理師發起會診，管理師對患者的病情、年齡、性別及心理狀況進行評估并上報內分泌醫生，進而采取相應的治療措施。胰島素泵健康管理師向所在病區的責任護士和患者發放《胰島素泵使用風險告知單》，詳細講解胰島素泵的工作原理和基本操作使用方法。指導責任護士和患者如何查看置泵余液刻度和辨別警報原因，以及低血糖的處置措施。③置泵后。要求病區建立胰島素泵患者的電子檔案，除患者一般資料外，主要包括帶泵時間、胰島素的基礎劑量、餐前注射劑量、佩戴期間胰島素調整劑量、血糖波動數值、滿意度調查結果。胰島素健康管理師每天線上查房，動態了解患者前1 d的血糖變化，每天巡查所負責病區1次，查看患者當天的血糖變化，詢問患者的帶泵體驗，解答患者帶泵期間的疑難問題，指導臨床護士雙人核對患者用泵情況，對帶泵患者做好特殊標記。設置床頭交接單，包括床號、姓名、住院號、帶泵時間、24 h的基礎量、餐前追加量、注射部位異常情況(紅腫、皮疹硬結、針頭脫出、瘙癢等)、泵的電量及胰島素剩余量，交接餐前追加量是否已注射，嚴格落實床頭交接班制度。追蹤病區護理人員是否按照規范落實低血糖處理流程，發現血糖值<3.9 mmol/L的糖尿病患者，即按照2型糖尿病防治指南[1]要求進行規范化處置及護理，低血糖糾正后幫助患者分析低血糖發生原因，并將低血糖事件通過電子病歷護理風險管理系統上報，必要時請內分泌醫生會診，調整胰島素劑量。

1.2.2評價方法

1.2.2.1比較兩組血糖控制情況 ①血糖波動系數(V)：按統計標準偏差方法應用血糖監測軟件自動計算得到總體葡萄糖濃度變化的波動程度和幅度。②24 h血糖水平：取胰島素泵治療的第2天0：00～8：00，第3天8：00～16：00，第4天16：00～24：00共24 h內480個測定值的平均水平。③血糖達標時間：參照《中國血糖監測臨床應用指南(2015年版)》[8]標準，連續3次監測患者血糖值，指尖空腹血糖均≤6.5 mmol/L，且三餐餐后2 h血糖均≤9.0 mmol/L為血糖達標。統計患者從胰島素泵使用開始到血糖達標的時間。以上觀察指標由各病區責任護士采用動態血糖監測系統進行持續3 d的血糖監測，通過感應針監測皮下組織血液葡萄糖濃度反映血糖水平，每3分鐘采集1次數據，72 h提供1 440個數據。

1.2.2.2患者的滿意度 使用我院自制的院內胰島素泵治療患者滿意度調查表，主要內容包括置泵患者的心理干預、血糖監測與反饋、意外情況處理、健康宣教、效果綜合評價，每條共分5級，1分表示非常不滿意，2分表示不滿意，3分表示一般滿意，4分表示滿意，5分表示非常滿意，分數超過4分則為滿意。

1.2.2.3胰島素泵使用期間不良事件發生率 對照組由糖尿病?？谱o士，觀察組由胰島素泵健康管理師觀察患者帶泵期間設備報警率、導管脫落率、低血糖及高血糖發生率、注射部位感染率情況。設備報警一般是由于管路的折疊、管路或針頭堵塞及胰島素余量不足、胰島素泵受到高磁場影響等等情況造成；以指尖血糖>9.0 mmol/L為高血糖，以指尖血糖<3.9 mmol/L為低血糖，發生率=發生例數/本組患者例數。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行分析，行t檢驗及χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組血糖控制情況比較 見表2。

表2 兩組血糖控制情況比較

2.2兩組胰島素泵治療滿意度比較 見表3。

表3 兩組胰島素泵治療滿意度比較 例(%)

2.3兩組胰島素泵相關不良事件發生率比較 見表4。

表4 兩組胰島素泵相關不良事件發生率比較 例(%)

3 討論

3.1臨床設置胰島素泵健康管理師崗位的必要性 胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌功能，從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。而胰島素作為高警示藥品，劑量的準確性直接影響患者的血糖水平。護理人員在胰島素泵的安裝、護理、維護等方面承擔著越來越多的工作。對照組所實施的多學科協作優化管理模式雖然在一定程度上使得糖尿病患者血糖得到了控制，但存在以下問題：①管理團隊不夠專業。各病區的專業護理人員對帶泵治療知識的掌握參差不齊[9]，不能及時指導和幫助患者解決帶泵治療的所有問題；②團隊間溝通不暢，由于各帶泵患者來自不同的病區，專業護理人員也較分散，不能一站式解決患者的問題[10]，患者歸屬感較差，處理問題溝通困難，故存在血糖波動大、帶泵并發癥發生率高、醫療服務滿意度低的弊端。臨床急切需要胰島素泵健康管理師這一職位為病區所有的帶泵患者提供專業的糖尿病護理。

3.2胰島素泵健康管理師的作用分析 胰島素泵健康管理師進行過專業、系統化的培訓，其業務水平、專業靈敏度高，并且是固定在相應病區工作，在獲取患者的血糖數據以及與?？漆t生的溝通方面更及時、全面，能迅速調整胰島素用量，縮短了血糖達標時間，表2顯示，觀察組控制血糖情況顯著優于對照組(均P<0.01)。

胰島素泵健康管理師能夠為護士團隊提供專業培訓，統一院內的操作和工作流程。團隊自患者確定置泵治療起始，為患者提供一對一專業、連續、無間斷的服務。從泵的安檢工作到胰島素泵劑量的增減、飲食的健康宣教、帶泵的安全教育直到摘泵，為患者提供專業的評估、指導、教育和隨訪工作，使患者滿意度得到提升，觀察組置泵的心理干預、血糖監測與反饋、意外情況處理、健康宣教、效果綜合評價顯著優于對照組(均P<0.01)。在臨床使用胰島素泵治療糖尿病的過程中，由于醫護人員和患者、設備運行、病情變化等都是動態過程。因此人員、設備和管理服務都有一定風險，如管道堵塞、輸注障礙、導管脫落、血糖波動較大等情況[11-13]。建立統一的護理風險評估系統、規范胰島素泵劑量和設定程序方式、規范胰島素泵操作、維護及管理流程、規范并發癥處置流程，由專職人員落實相關工作尤為重要。表4顯示，觀察組胰島素泵使用期間設備報警、低血糖、管路滑脫等不良事件發生率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，而注射部位感染、高血糖發生率在兩組中均較低，結果無統計學差異。結果表明胰島素泵健康管理師團隊能有效降低糖尿病患者應用胰島素泵治療期間不良事件的發生，提高患者治療安全性。

4 小結

本研究通過選拔培訓考核胰島素泵健康管理師，建立胰島素泵健康管理師團隊，負責院內糖尿病泵治療患者的專業指導和教育，建立院內糖尿病泵治療質控體系，提高了帶泵患者血糖控制率、胰島素泵治療滿意度，也提升了非內分泌科室護士的胰島素泵處置水平，降低了糖尿病患者的治療風險，提高了護理質量。除短期帶泵治療外，有一部分患者需長期帶泵治療，我院胰島素泵健康管理師這一崗位剛剛起步，在病區巡視和出院隨訪健康教育方面還有很大的發展空間，仍需在工作模式、工作內容方面進一步探索。