園藝活動對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響

吳佳，王冠男，何桂娟

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是一種有創(chuàng)的治療方法，且治療費用高，治療時間長，甚至需要終身治療，常引起不同程度的并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、感染、睡眠障礙、腎性貧血、透析性骨病、心臟衰竭等，長期治療的經(jīng)濟負擔、生理痛苦和精神壓力不僅給患者帶來多種心理問題，還影響了患者的社會角色和社會功能[1-3]。這些生理、心理、社會多方面的負面影響，導致維持性血液透析患者的生活質(zhì)量與普通人群相比普遍偏低[3-5]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，園藝療法(Horticultural Therapy，HT)能夠有效減少各類患者的焦慮、疲勞、睡眠障礙、疼痛等，對提升患者的生活質(zhì)量也有較好作用[6-9]。但針對維持性血液透析患者實施園藝療法的研究未見報道，本研究對維持性血液透析患者進行園藝活動干預，旨在評估其對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年12月至2019年1月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院血液凈化中心進行維持性血液透析治療患者作為篩選對象。納入標準：①血液透析治療≥3個月，每周規(guī)律血液透析≥2次；②無精神或意識障礙，可與他人溝通；③病情相對穩(wěn)定，近3個月無大手術(shù)、惡性腫瘤等嚴重影響生活質(zhì)量的因素；④了解本次調(diào)查的目的，能夠配合調(diào)查，自愿簽署知情同意書。排除標準：①肢體行動不便者；②既往有花草過敏史或哮喘。根據(jù)查閱文獻[10]以及9例患者的預試驗結(jié)果，干預組和對照組生活質(zhì)量評分[腎臟病生活質(zhì)量簡明量表(Kidney Disease Quality of Life Questionnaire,KDQOL-36TM)[11]]差值約為2.5分，總體標準差σ=2.73，設(shè)雙側(cè)α=0.05，β=0.10，則t0.05/2=1.96，tβ=1.282，利用公式N1=N2=2[σ(Uα+Uβ)/(u1-u2)]2計算得到N1=N2=25例，考慮失訪率為20%，最終至少需要的干預組和對照組研究對象各為31例，總計至少納入62例研究對象。本研究預計納入66例研究對象。用SAS9.2軟件編寫程序，生成66個隨機數(shù)字，奇偶數(shù)比例為1∶1，預先規(guī)定奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為干預組。統(tǒng)一選用不透明信封將隨機數(shù)字寫于分配卡上密封入信封，打亂順序后在信封外按1～66寫上編號，按照患者入組的先后順序，從編號為1的信封依次往后拆開，并將結(jié)果告知研究人員，研究人員按照信封內(nèi)的分組結(jié)果對研究對象給予相應的分組干預，并做好記錄。最終本研究共計納入符合條件的研究對象66例，脫落4例(干預過程中有2例患者轉(zhuǎn)院，1例患者因病情變化轉(zhuǎn)入ICU，1例患者因回老家自行退出)。最終完成研究的共62例，男32例，女30例，年齡26～78歲；干預組32例，對照組30例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 給予血液透析常規(guī)護理，包括宣教告知血液透析知識、飲食及注意事項等。

1.2.1.2干預組 在血液透析常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加入園藝活動干預，在患者透析前進行園藝活動，干預場地為寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院院內(nèi)園林及血液凈化中心實驗室。每次30 min，每周2次，每4周進行一輪循環(huán)，共持續(xù)12周。本研究由1名經(jīng)過園藝師培訓的護理人員作為主要負責人，3名血液透析專科護士共同配合實施。在園藝治療師的指導下制定園藝活動方案，方案依據(jù)刺激五感理論，主要包括觀賞植物，介紹植物花草類型特點；品嘗果蔬；觀察植物生長；介紹香薰和植物精油知識；制作種子貼畫和植物微景觀(干燥花、人造花、及植物拼貼制作等)；分享成果等。邀請2名農(nóng)業(yè)局園藝治療師(10年以上園藝工作經(jīng)驗)，1名心理治療師(10年以上心理學相關(guān)工作經(jīng)驗)，2名血液透析主任醫(yī)師，1名血液透析專科護士(10年以上血液透析相關(guān)工作經(jīng)驗)共6名專家對園藝活動方案進行專家焦點小組論證，就園藝活動方案的內(nèi)容、科學性、可行性以及安全性進行討論，不斷完善后形成最終活動方案。在活動開展前，邀請園藝治療師講解園藝活動的內(nèi)容、意義、活動時間和注意事項。具體園藝活動方案見表2。

表2 園 藝 活 動 方 案

1.2.1.3質(zhì)量控制 對入組患者詳細介紹本研究的目的、意義，取得患者信任，并向?qū)φ战M患者承諾研究結(jié)束后，如患者仍在本院透析期間，將贈送種子貼畫及微型植物景觀模型，并可根據(jù)患者意愿提供相應園藝活動療法2次。研究期間干預組與對照組分配至不同片區(qū)進行透析，并囑咐研究對象在研究結(jié)束前盡量避免在醫(yī)院向他人交流研究內(nèi)容，最大程度地避免患者之間交叉與沾染。

1.2.2評價方法 本研究采用腎臟病生活質(zhì)量簡明量表(KDQOL-36)[11]，分別在干預前、干預4周和12周后對患者進行生活質(zhì)量評價。該量表共36個條目，包括5個維度，分為通用量表和疾病特異性量表兩個部分。其中通用量表包括軀體活動(條目1～7)、心理狀態(tài)(條目8～12)兩個維度，各維度得分范圍0～100分，分數(shù)越高表明受訪者生理健康或心理健康狀況越佳。疾病特異性量表包括腎病負擔(條目13～16)、腎病癥狀(條目17～28)、腎病對日常生活的影響(條目29～36)3個維度[3，11]，各維度得分范圍0～100分，分數(shù)越高表明受訪者感到腎病負擔程度越低，對腎病及透析相關(guān)的癥狀(例如肌肉酸痛、胸痛、抽筋等)的困擾越小，或腎臟疾病導致其日常生活的影響(例如液體限制、飲食限制等)的困擾越少。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.862。評價者為經(jīng)過培訓且對分組不知情的2名護士。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預前后生活質(zhì)量得分比較，見表3。

表3 兩組干預前后生活質(zhì)量得分比較 分，

3 討論

3.1園藝活動的理論依據(jù) 美國園藝協(xié)會[12]對園藝療法的定義為：由受過培訓的園藝治療師協(xié)助服務對象參與園藝操作和植物栽培等園藝活動，以實現(xiàn)特定治療目標的有效方法。其適用對象包括精神疾病患者、退伍軍人、殘疾人、高齡老人、藥物依賴人員、以及慢性病群體等身體和精神方面需要改善的人[12-13]。園藝活動作為園藝療法的實現(xiàn)手段之一，操作簡單易懂，實施難度低，不涉及侵入性治療或藥物治療，易被患者接受[13-14]。在園藝活動的干預過程中，園藝治療師利用植物對人體視、聽、嗅、味、觸覺多種感官刺激的特性引導參與者體驗植物的生長過程，使參與者通過主動參與園藝活動以及對大自然的欣賞，與植物互動，以減輕壓力，穩(wěn)定情緒，恢復注意力，增加寧靜感和歸屬感[8，12，14]。本研究的園藝活動方案在園藝治療師的指導下制定，并經(jīng)過專家小組論證，內(nèi)容包含植物欣賞、果蔬食療、植物微景觀制作、植物芳香療法、色彩療法等園藝活動，通過園藝景觀觀賞、植物色彩欣賞、芳香植物體驗、植物紋理及質(zhì)感觸摸、果蔬滋味品嘗、大自然聲音及音樂欣賞對患者的視覺、觸覺、嗅覺、味覺、聽覺五種感官產(chǎn)生刺激。刺激的反饋進一步作用于控制大腦皮質(zhì)的感覺區(qū)，傳達信息促進大腦-延髓反向調(diào)節(jié)改善軀體功能，并增強內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力，促進內(nèi)咖肽等激素的分泌與合成，最終引起患者軀體和心理綜合情況的改善[15-16]。

3.2園藝活動對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的作用 本研究針對終末期腎病維持性血液透析患者，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上開展12周的園藝活動輔助治療。研究結(jié)果顯示，患者的軀體活動、心理狀態(tài)、腎病負擔、腎病癥狀、腎病對日常生活影響5個維度的指標較對照組均有顯著改善。首先，本研究實施的園藝活動屬于團體活動，為維持性血液透析患者提供了與病友溝通的機會，互相交流園藝經(jīng)驗，分享成果，相互鼓勵，可減輕患者的孤獨感及抑郁情緒，增加社會交流、改善人際關(guān)系，增加患者的自信心和歸屬感，這與Chu等[17]和Diamant等[8]的研究一致。第二，在園藝活動過程中，維持性血液透析患者通過觀看植物生長過程感受植物生長的力量，體會大自然春華秋實的自然規(guī)律，增強了平靜與從容的心態(tài)。患者自己參與植物栽培的過程，是患者參與社會性活動的表現(xiàn)之一，有利于提高患者的動手能力、自我效能和自尊，增強患者的社會成就感。第三，維持性血液透析患者在參與園藝活動的過程中，實踐了植物種子貼畫及微型景觀制作等活動，付出了一定的腦力勞動和體力勞動，不僅有利于維持性血液透析患者的肢體康復鍛煉，還有利于發(fā)揮其想象力，轉(zhuǎn)移疼痛、焦慮等負面情緒的注意力，緩解消極情緒[8，17-19]。第四，在本研究的園藝活動中，維持性血液透析患者通過嗅覺體驗芳香植物散發(fā)的天然氣味，舒緩了內(nèi)心壓力、放松了心情。此外，維持性血液透析患者通過觀賞植物的天然姿態(tài)、豐富色彩以及園林景觀的自然之美獲得了良好體驗，身心得到放松。最后，本研究的園藝活動邀請患者家屬共同參與其中，得到了患者家屬的支持，增加了患者家庭成員之間的互動，有助于幫助患者構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)，使患者的家庭幸福感得到提升，對維持性血液透析患者的生活質(zhì)量改善起到了積極效果。

3.3園藝活動實施體會 本研究的園藝活動方案經(jīng)過專家焦點小組認證，內(nèi)容豐富多樣，難度循序漸進，確保園藝課程的科學性，也提升了患者的參與度。同時，園藝活動在經(jīng)過園藝培訓的研究員以及血液透析專科護士的指導下進行，活動強度根據(jù)維持性血液透析患者病情進行調(diào)整，每次活動的場所及用物均進行安全隱患排查，這是本研究園藝活動得以順利進行的安全保障。第一輪園藝活動干預4周后，干預組患者生活質(zhì)量4個維度的指標改變與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而干預12周生活質(zhì)量各維度得分及總分顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)。說明通過較長時間訓練和干預才能達到促進身心健康、提高生活質(zhì)量的目的。因此，在臨床實施園藝活動干預時，應考慮建立更長周期的干預機制，這也為后期研究提供了寶貴經(jīng)驗。

4 小結(jié)

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施規(guī)范的園藝活動干預，可以改善維持性血液透析患者的軀體活動、心理狀態(tài)、腎病癥狀、腎病負擔以及腎病影響5方面的狀況，為提高患者的生活質(zhì)量發(fā)揮積極作用。本研究納入的研究對象局限于本院的血液凈化中心，未進行多中心的隨機對照試驗，研究結(jié)果還需更大范圍的研究證實。此外，本研究在試驗結(jié)束后缺乏進一步的長期隨訪，尚不能評估園藝活動對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的長期效果。未來的研究將進一步探討長期的園藝活動干預對患者生活質(zhì)量及身心健康的改善情況。