髖關節置換術后成人患者血栓預防和管理的證據總結

劉云訪，李素云，喻姣花，柯卉，陳婷，曾莉，詹昱新，晏蓉，劉天藝，張永佳

髖關節置換術是治療類風濕性關節炎、骨性關節炎、股骨頭缺血壞死等疾病的主要方式，該手術可恢復或改善患者關節功能，有效緩解疼痛，明顯提高生活質量[1-2]。近年來手術數量不斷增加，據文獻報道，預計2005～2030年，美國髖關節置換術數量將增加174%，達到每年572 000例[3]，我國髖關節置換術則以每年20%的速度持續增長[4]。髖關節置換術后靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism，VTE)的發生風險在外科手術中位居首位[5]。在無預防措施的情況下，髖關節置換術后患者深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PE)發生率分別為42.0%～57.0%和0.9%～28.0%，無癥狀DVT和PE的發生率分別為40%～79%和7%～30%[6-7]。DVT可造成下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張及靜脈性潰瘍，從而導致患者住院時間延長、再入院率增加、生活質量下降[8]。若栓子脫落堵塞肺動脈則引發致命性傷害[9]。美國骨科醫師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)和美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)分別于2011年和2012年發表了髖膝關節置換術和骨科術后VTE預防的指南[10-11]，對髖關節置換術后VTE的預防有一定指導意義，但目前國內尚缺乏系統、全面的高質量證據供臨床參考。鑒此，本研究總結有關髖關節置換術后成人患者血栓預防的最佳證據，旨在為醫護人員提供實踐指導，以降低VTE發生率。

1 資料與方法

1.1確定循證問題 采用PIPOST模式構建循證問題：P(Population)，接受全髖關節置換術的成人患者；I(Intervention)，髖關節置換術后VTE的預防措施；P(Professional)，骨科醫護人員；O(Outcome)，主要結局指標為VTE(包括DVT與PE)發生率、次要結局指標為出血發生率、病死率、患者滿意度和對治療的依從性；S(Setting)，骨科病房；T(Type of evidence)，證據類型包括指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統評價和專家共識。

1.2文獻檢索策略 以“hip arthroplast*/hip replacement*/hip prosthesis implantation”“thrombosis/thrombus/thromboembolism/embolism”為英文檢索詞，以“髖關節置換”“血栓/栓塞”為中文檢索詞，依據“6S”循證資源金字塔模型[12]，自上而下依次檢索以下數據庫與網站：BMJ最佳臨床實踐、Up To Date、國際指南協作網(Guideline International Network，GIN)、美國國立指南文庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家臨床優化研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、AAOS、ACCP、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方數據和維普網等。檢索期限為數據庫成立至2020年4月。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為接受髖關節置換術患者，年齡≥18歲；②研究內容涉及VTE的評估、基礎預防、藥物預防、機械預防、患者教育等；③主要結局指標為VTE發生率；④研究類型為指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統評價和專家共識；⑤語種為英文或中文。排除標準：①基線調查時患者已出現VTE的研究；②僅包含摘要或因其他情況所致內容不完整的研究；③文獻質量不高的研究。

1.4文獻質量評價工具 ①指南。質量評價使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)，AGREEⅡ包括6個領域23個條目和2個總體評估條目，每個條目評分為1～7分，計算每個領域條目得分總和，通過公式將其標準化為該領域可能的最高分數的百分比，據指南各領域百分比情況將其劃分為A、B、C三級[13]。②系統評價和隨機對照試驗。分別采用JBI循證衛生保健中心系統評價評價標準和隨機對照試驗評價標準進行評價[14-15]，對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷。③證據總結、臨床決策。追溯文獻中證據對應的原始文獻，根據原始文獻研究類型選擇JBI循證衛生保健中心相對應的評價標準評價[13-15]。

1.5文獻質量評價 由2名評價者(其中指南評價為4人)獨立評價納入文獻，若評價結果出現分歧，則2人協商，不能達成一致時請第3人參與討論。當不同來源的證據內容有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最先發表的權威文獻優先。

1.6證據等級及推薦級別判斷 本研究采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)，根據所納入文獻的研究類型對其進行預分級，分為Level 1～5級，根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結合JBI證據推薦級別判斷標準，通過小組成員討論確定證據的推薦級別(A級或B級)。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 經過對檢索所得文獻剔重、初篩、復篩及文獻質量評價，最終納入文獻11篇[5，10-11，16-23]，其中包括指南3篇[10-11，16]，臨床決策1篇[5]，證據總結1篇[17]和系統評價6篇[18-23]。具體見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究納入3篇指南[10-11，16]，各領域最高分數的百分比依次為：范圍和目的100%、98.15%、94.44%，參與人員87.04%、88.89%、61.11%，嚴謹性93.75%、81.94%、64.58%，清晰性88.89%、92.59%、94.44%，應用性59.72%、76.39%、50%，獨立性100%、100%、100%。2篇[10-11]評分百分比≥60%的領域數為5，評為B級，1篇[16]≥60%的領域數為6，評為A級。均準予納入。

2.2.2系統評價的質量評價結果 6篇系統評價[18-23]，3篇[18-20]所有條目的評價結果均為“是”。2篇[21-22]條目⑨的評價結果為“否”，其余為“是”。1篇[23]條目⑥的評價結果為“不清楚”，其余為“是”。均準予納入。

2.2.3臨床決策、證據總結質量評價結果 1篇臨床決策[5]和1篇證據總結[17]，追溯到原始文獻為2篇指南[11，16]和3篇系統評價[19，24-25]。其中2篇指南和1篇系統評價[19]與本研究已納入文獻重合，剩余2篇系統評價中1篇[24]條目⑨的評價結果為“否”，其余為“是”；1篇[25]條目④的評價結果為“否”，其余“是”。

2.3證據匯總 從納入的11篇文獻中提取證據，通過整理、合并，最終匯總為風險評估、預防方式選擇、機械預防、藥物預防、術后管理、健康教育6個方面，共30條最佳證據。具體見表2。

表2 髖關節置換術后成人患者血栓預防與管理的證據總結

3 討論

本研究的髖關節置換術后成人患者血栓預防和管理證據總結涵蓋風險評估、預防方式選擇、機械預防、藥物預防、術后管理、健康教育6個方面，內容全面、描述詳細、可操作性好，可作為臨床護理的參照與導引。針對風險評估，在患者入院后，應盡快對其進行VTE和出血風險的評估，當患者臨床情況發生變化時，則需再次評估。此外，有研究建議術后需對髖關節置換術后增加血栓風險的患者因素和手術因素進行評估。目前，已有研究表明，Autar評分量表預測髖膝關節置換患者VTE風險的效果較好[26]，但多為一般質量的原始研究，有待通過開展更高質量的研究(如系統評價)明確該量表的效果。針對VTE預防方式的選擇，綜合多項研究對不同情況進行整理總結，認為對VTE風險低或出血風險低的患者行藥物和/或機械預防；對有出血性疾病(如血友病)，或出血高風險(如嚴重創傷)，或患有活動性肝病，或禁忌藥物治療的患者僅進行機械預防，且首選間歇充氣加壓裝置(IPCD)；對有VTE史和一般患者行藥物預防和機械預防綜合預防的方式；對禁忌使用藥物預防和機械預防的患者，也不建議放置下腔靜脈濾器進行一級預防。Zhu等[21]的系統評價表明，中西醫結合治療可能是一種安全有效的預防DVT的方法，但由于中醫療法缺乏生物學機制解釋，因而尚未得到廣泛認可。但Zhao等[27]認為中醫療法基于促進循環、祛瘀通熱和利尿作用的理論預防和治療DVT，且系統評價表明，中藥不會增加出血風險[21]，具有安全性。然而，該系統評價納入的文獻質量皆為中等，可能因此導致偏倚，需要更大樣本量、更高質量和多中心隨機對照研究來進一步證實中醫療法在VTE預防中的作用。針對機械預防措施，建議患者入院后立即開展，且一直持續到患者不再具有明顯的行動不便為止，預防方式包括抗栓襪、間歇性充氣加壓裝置(IPCD)或腳泵，需結合患者個體因素選擇。此外，研究表明大腿長度的抗栓襪比膝蓋長度抗栓襪效果更佳，但也更易引起患者不適，需基于臨床醫生的判斷和患者的個人喜好選擇抗栓襪的長度[17]。針對藥物預防，需要臨床醫生在綜合考慮患者身體情況、藥物療效、藥物不良反應、藥物使用便利性、藥物成本等因素后合理用藥。針對術后管理，首先，髖關節置換術后患者應盡量早期活動，早期活動可減少并發癥發生、提高關節功能、降低醫療負擔已成為共識[28]，但目前早期活動的開始時間和活動內容尚未統一，同時，由于患者認知缺乏、引流管較多、恐懼疼痛、術后體力不佳等原因，早期活動的臨床實施存在一定的障礙因素[29]，各醫院需結合現實條件建立規范化的早期活動方案，并加強對患者的指導。其次，研究表明，針對無癥狀患者出院前的超聲篩查并不會降低出院后VTE發生率，反而可能導致不必要的抗凝，從而增加大出血風險[30]，因而，對于髖關節置換術后無癥狀患者，建議在出院前不要對其進行多普勒(或雙功能)超聲檢查。出院后VTE發生率與住院期間相當，延長預防時間對預防出院后VTE尤為重要，建議延長預防時間至自手術日后的5～7周，可考慮為患者提供遠程康復服務[31]。關于健康教育，有研究表明，良好的健康教育可降低骨科患者術后VTE發生率且減少住院時間[32]，應堅持對患者進行VTE風險、體征、癥狀、治療或預防方法的教育。

4 小結

本研究總結了髖關節置換術后成人患者血栓預防和管理的最佳證據，對管理髖關節置換術后成人患者具有一定的參考價值。然而，形成證據只是第一步，在最佳證據的基礎上，制定干預計劃，指導醫護人員解決臨床問題，還需要臨床用證人員透徹理解循證的內涵與過程，以不斷推進臨床質量改進。