鼻咽癌出院5年患者癥狀群與生活質量的相關性研究

邱麗燕，楊麗，廖婷婷，李家燕，朱靜文，張妍欣

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是國內多見的頭頸部癌癥，高發于廣西、廣東，基于放療的綜合治療是目前NPC患者的最佳治療方案[1]。隨著放化療技術提升，鼻咽癌5年生存率≥80%，但放化療亦使患者遭受多種急慢性并發癥狀[2]。學者提出，當2種及以上癥狀同時發生且互相關聯，呈集群現象，即為“癥狀群”，其具有協同、強化反應，可降低患者生存質量[3-4]。目前NPC患者癥狀群的研究集中于住院期間及出院早期，近年來鼻咽癌患者5年生存期得以較大改善，而關于其出院5年癥狀集群現象未有報道。因此，本研究旨在調查NPC出院5年患者癥狀群現狀并分析其與生活質量相關性，為臨床護理實施有效的癥狀管理提供參考。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料表 自行設計，包括性別、居住地、年齡、婚姻狀態、文化程度、職業、臨床分期、治療方案。

1.2.1.2M.D.Anderson癥狀調查表-頭頸部(The MD Anderson Symptom Inventory for Head & Neck Cancer，MDASI-HN) 調查頭頸部癌癥患者過去24 h癥狀困擾程度及對生活妨礙狀態。第一部分為癥狀困擾，共22個條目，每條評分為0(無)至10(能想象的最嚴重程度)；第二部分為癥狀對患者生活的妨礙，包括6個條目，每條評分為0(無)至10(能想象的最嚴重程度)。韓媛等[6]將其翻譯后行臨床調查，Cronbach′s α系數為0.80～0.88。基于NPC放化療不良反應特異性及患者出院后急慢性并發癥的發生轉歸趨勢[7-8]，本研究調查時間是患者出院5年且為“慢性臨床期”，故在韓媛等[6]增補的條目上進行修改，選取增補條目中慢性并發癥狀的8個條目：即頸部硬化、張口困難、聽力下降、耳鳴、鼻塞、視力模糊、頭痛、頭暈。本研究問卷Cronbach′s α系數為0.84。

1.2.1.3生活質量調查量表(EORTC QLQ-C30) 量表共有30個條目，5個功能領域(軀體、角色、情緒、認知、社會)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康和6個單一條目。第29、30條目計分為1～7分，其余采用Likert 4級計分：沒有=1分、有一點=2分、有一些=3分、非常多=4分。各個領域原始粗分(Raw Score，RS)為條目得分之和除以條目數。為便于各領域比較，將RS轉化為0～100標準分SS(Standard Score，SS)，功能領域SS=[1-(RS-1)/range]×100，總體健康狀況領域和癥狀領域為SS=[(RS-1)/全距]×100。功能領域、總體生活質量分數越高，其功能狀態和生活質量越好，癥狀領域分數越高，其生活質量越差[9]。

1.2.2資料收集方法 2019年5～10月，采用電話隨訪，取得研究對象知情同意后進行一對一問卷調查，采用統一用語向患者解釋本調查目的及意義。電話隨訪15～20 min，問答完后及時核實問卷，及時補充漏項內容。

1.2.3統計方法 采用SPSS22.0軟件行數據分析，采用均數±標準差描述正態分布資料，中位數和百分位數描述偏態分布資料；采用探索性因子分析法提取癥狀群、Spearman秩相關分析癥狀群與生活質量的相關性。

2 結果

2.1患者一般資料情況 本研究最終調查了131例NPC出院5年患者。其中，男96例，女35例；年齡20～65(47.67±8.50)歲，其中20～歲42例，45～歲80例，60～65歲9例；居住地為城鎮55例，農村76例；已婚124例，未婚7例；文化水平初中以下95例，高中或中專22例，大專以上14例；農民81例，商人或個體戶17例，單位職員22例，離退休11例；Ⅱ期以下15例，Ⅲ期60例，Ⅳ期56例；誘導化療+同步放化療53例，同步放化療78例。

2.2鼻咽癌出院5年患者癥狀情況

2.2.1鼻咽癌出院5年患者癥狀困擾程度得分及發生情況 見表1。

表1 鼻咽癌出院5年患者癥狀困擾程度得分及發生情況(n=131)

2.2.2癥狀對患者生活的妨礙方面 癥狀對患者生活的妨礙得分(3.41±1.21)分，對患者生活各方面的妨礙得分分別是工作(4.85±1.98)分、情緒(4.21±1.80)分、行走3(2,4)分、生活樂趣2(2,4)分、與他人關系2(0,3)分、一般活動2(0,3)分。

2.3鼻咽癌出院5年患者癥狀群情況 本研究經球形檢驗KMO值為0.743，Bartlett值為989.385，P<0.01，說明可進行因子分析。為控制干擾，發生率<20%的癥狀不列入此分析。本研究“惡心、嘔吐、麻木、便秘、發音困難、味覺改變、口咽疼痛、視力模糊、頭暈”共9個癥狀發生率<20%，剩余癥狀納入探索因子分析，提取特征值≥1.0的因子，因子載荷≥0.4的癥狀組成癥狀群，如同時有2個或多個因子上載荷值>0.4，且差值<0.2的雙載荷則排除。本研究中“疲勞”為雙載荷，排除該條目；氣短、悲傷在所有因子上的載荷均<0.4，未能歸入任何因子，亦予以排除。本研究累積方差貢獻率為60.05%。學者根據放療不同時期命名，將放療后1年至5年稱“慢性臨床期”[8]。因此將5個因子對應癥狀群分別命名為：慢性口咽部癥狀群、慢性病態感癥狀群、慢性放射肌群癥狀群、慢性放射耳部癥狀群、慢性疼痛癥狀群。各個癥狀群的Cronbach′s α系數為0.774、0.725、0.731、0.675、0.772；各個癥狀群得分分別為13(10，18)、12(6，15)、7(0，12)、13(8，17)、0(0，6)分。見表2。

表2 鼻咽癌出院5年患者癥狀群探索性因子分析結果(n=131)

2.4鼻咽癌出院5年患者生活質量得分情況 見表3。

表3 鼻咽癌出院5年患者生活質量得分情況(n=131)

2.5鼻咽癌出院5年患者癥狀群與生活質量的相關性 本研究將各個癥狀群總得分與生活質量行Spearman相關分析，結果顯示,5個癥狀群與總體生活質量呈負相關性，與軀體、角色、情緒、認知、社會功能呈負相關性，與疲勞、疼痛癥狀呈正相關性。見表4。

表4 鼻咽癌出院5年患者癥狀群與生活質量的相關性(n=131) rs

3 討論

3.1鼻咽癌出院5年患者癥狀體驗 癥狀體驗可反映患者對疾病的適應性、功能狀態、生活質量等結局指標。本研究中疲勞、口干、健忘、口腔黏稠度、苦惱發生率和程度較高；與Lachlan等[10]研究結果相似 ，提示鼻咽癌出院5年患者仍經歷多種癥狀困擾體驗，分析可能與慢性放療不良反應有關，盡管患者生存期得以延長但仍伴隨著治療毒性的并發癥進而妨礙其生活狀態[11]。而癥狀對患者生活的妨礙程度得分為(3.41±1.21)分，略高于韓媛等[6]調查得分。其中工作是因癥狀影響嚴重的內容，分析原因是本研究患者多數為40～50歲中年患者，該階段患者承擔著重大的家庭責任，需重返工作崗位分擔家庭經濟負擔，而慢性并發癥的集群伴發可造成患者軀體功能狀態下降，進而影響其工作狀態。鑒此，臨床護理人員不應忽視鼻咽癌出院5年患者慢性癥狀的發生及其對生活的影響，應重視癥狀群的識別和評估，有效地實施癥狀管理，提高患者生存質量。

3.2鼻咽癌出院5年患者癥狀群現狀

癌癥癥狀群的提出是癥狀管理領域的探索革新，正確評估、辨別癥狀群可為準確、有效、系統地實施癥狀管理提供理論依據[12]。本研究結果顯示，鼻咽癌出院5年患者存在5個癥狀群，分別為慢性口咽部癥狀群、慢性病態感癥狀群、慢性放射肌群癥狀群、慢性放射耳部癥狀群、慢性疼痛癥狀群，逐一分析如下。

3.2.1慢性口咽部癥狀群 本研究慢性口咽部癥狀群包括胃口差、口干、口腔黏稠度、咀嚼困難。與Lachlan等[10]調查鼻咽癌出院>4年患者結果一致。原因可能與腮腺、唾液腺、味覺等放射性損傷有關，唾液腺所致的口干是鼻咽癌最常見的慢性不良反應，放療5年口干發生率高達50%；唾液腺受損可增加口腔黏稠度、吞咽、咀嚼動作障礙，進而影響患者胃口及進食狀態[13-14]。以上癥狀協同伴發，目前臨床上建議通過多飲水、刺激唾液腺、食物搭配、中醫治療緩解此類癥狀。

3.2.2慢性病態感癥狀群 本結果中慢性病態感癥狀群包含睡眠障礙、健忘、瞌睡。本次調查發現疲勞仍是NPC出院5年患者發生程度較嚴重的癥狀，同時年齡>45歲患者占比68.0%，面臨個人角色增多、家庭負擔加重、激素水平改變等問題，進而影響患者睡眠，多數患者存在睡眠質量較低、時長減少等睡眠障礙。而睡眠障礙又可促使瞌睡、健忘癥狀的發生[15]。鑒此，患者疲乏、睡眠問題亦是延續護理需攻克的難點。

3.2.3慢性放射肌群癥狀群 本研究慢性放射性肌群癥狀群包含嗆咳、皮膚問題、頸部硬化、張口困難。頸部硬化及張口困難的機制可能是：頸部皮膚及附帶肌肉經放射治療后血管內皮細胞損傷、壞死、血管通透性增加，皮膚和肌肉出現病理性機化、纖維化[16-17]。張口困難是因顳頜關節及咀嚼肌群病理性滲出、硬化、纖維化使關節及肌群活動受限而致，張口困難又是嗆咳或誤吸障礙發生的主要原因[8，18]。因此，臨床需制定有效可行的鼻咽癌功能鍛煉方案，提高鍛煉依從性，減輕并發癥。

3.2.4慢性放射耳部癥狀群 本研究慢性放射耳部癥狀群包括：苦惱、聽力下降、耳鳴。與Lachlan等[10]結果一致。原因是放野區臨近耳部組織結構，放射線和順鉑等化療藥物具有耳毒性及協同作用，研究顯示，放療后5年左右慢性耳部癥狀，聽力下降、耳鳴發生率約為50%以上，嚴重影響患者生活狀態，使其產生苦惱等負性癥狀[19]。

3.2.5慢性疼痛癥狀群 本研究慢性疼痛癥狀群由疼痛、頭痛構成。放射性腦損傷亦是鼻咽癌長期幸存者較為嚴重的慢性并發癥，以顳葉損傷為主，頭痛是常見癥狀之一。同時頸部肌肉纖維化、年齡、自身基礎疾病也可增加放射性腦病發生率及程度[20]。故患者常伴頭痛、疼痛的癥狀感。

3.3癥狀群與生活質量的相關性 本研究出院5年患者總體生活質量水平為(68.40±12.55)分。與國外調查NPC出院>4年患者的生活質量評分持平[10]，提示NPC長期生存者生活質量不容樂觀。各個癥狀群與總體生活質量呈負相關，其中慢性口咽部、病態感、放射肌群、耳部4個癥狀群為中等負相關，癥狀群總分越高，生活質量越差，與Dong等[21]結果一致。同時慢性病態感癥狀群與患者軀體、角色、認知功能、疲勞癥狀相關性較高，提示其嚴重影響患者身心狀態、角色轉變及認知能力；而慢性耳部癥狀群與患者情緒、社會功能相關性最高，說明慢性耳部癥狀對患者心理情緒及社會適應影響至深。因此，在今后延續護理中應著重關注NPC患者慢性病態感及耳部癥狀群的發生發展及其對患者生活質量的影響，同時兼顧慢性口咽部、放射肌群、疼痛癥狀群的評估及護理，從而有效地改善鼻咽癌長期生存者的生活質量。

4 小結

本研究調查顯示，鼻咽癌出院5年患者仍具有癥狀集群現象，并且癥狀群與生活質量呈負相關，嚴重影響患者生活質量。此結果為今后延續護理實施癥狀管理提供了理論依據。但本研究僅針對出院5年患者進行單中心，小樣本調查；且未對出院患者的癥狀給予縱向長期追蹤。同時本研究中疲乏、悲傷、氣短等發生率>20%，但是未能歸類于癥狀群中，且各癥狀群Cronbach′s α系數均不高，可能與樣本量較小有關，使上述癥狀未能在癥狀群中體現以及癥狀群的信度稍低。今后需進一步擴大樣本量，提高各類癥狀群的信度，并可開展患者出院后不同時間段癥狀群的縱向研究，為制定系統、全程、動態、有效的癥狀管理方案提供理論依據。